| 事 務 連 絡
平成１２年 ８月 ９日 |
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| 各都道府県介護保険担当主管課（室） 御中 | |
| 厚生省老人保険福祉局介護保険課 | |
| 介護報酬の請求に関する資料の送付について | |
| 介護保険制度の円滑な推進については、種々ご尽力いただき暑く御礼申し上げます。 さて、神奈川県横浜市から、同市が事業者説明会で活用された資料を提供いただき ましたので、管下市町村に配布していただくとともに、事業者団体等に対する説明 会などにご活用いただけるよう情報提供させていただきます。 また、「審査チェックエラーコード一覧」の最新版をお送りしますので、併せて送 付願い ます。 |
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| 照会先
厚生省老人保健福祉局介護保険課 |
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（1） 国保連合会における審査支払事務の概要 |
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| 作業項目 | 処理概要 | チェックのポイント | |
| 一次チェック
（請求を受付けた国保連） |
給付管理票・介護給付費明細書について 項目ごとの形式チェックと、全国的な台帳 （事業者、保険者、公費負担者）との突合を行う |
請求記載ミス | |
| 資格チェック
（請求先保険者の所在地の国保連） |
受給者台帳との突合によるチェックを行い、 受給資格の確認、給付率の確認等を行う （給付管理票については、 受給者台帳上の支給限度基準額との突合を行う） |
・受給者資格に関する誤り
・支給限度を超える給付管理票 |
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| 上限チェック
（請求先保険者の所在地の国保連） |
居宅サービスの介護給付費明細書と給付管理票との 突合を行い支給限度確認等を行う |
事業所ごと、サービス種類ごとの 計画を超えるサービスのチェック |
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| 審査委員会による審査 | 主に医療系サービス（出来高部分）の妥当性等の 審査を行う |
保険給付範囲を超える医療等 | |
| 保険者への請求 （請求先保険者の所在地の国保連） |
審査結果の請求情報に基づき保険者等 （公費負担者を含む）に介護給付費の請求を行う |
― | |
| 事業者への支払い （請求を受付けた国保連） |
審査結果に基づき、事業者への支払いと、 エラー内容 等の審査結果通知を行う |
― | |
（2） 国保連からのエラー等通知帳票 |
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| 帳票名 | 目的 | 備考 | |
| 請求明細書・給付管理票 返戻（保留）一覧表 |
介護給付費明細書、給付管理票の返戻対象および 介護給付費明細書の保留対象を通知する |
― | |
| 介護保険審査決定増減表 |
決定した支払額について返戻、査定、保留、保留復活の 区分ごとに請求額との差を通知する |
― | |
| 介護保険審査増減点数通知 |
介護給付費明細書ごとに、査定された場合の 増減単位数を通知する |
― | |
| チェックエラーリスト
（介護給付費明細書 ・給付管理票 ・ 居宅サービス計画費） |
給付管理票、介護給付費明細書について、 一次チェック・資格チェックごとにエラーとなった 項目とエラーコードを通知する |
事業者側でのエラー内容確認 のため、事業者に送付するよう 指導されている |
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（3） 介護給付費明細書、給付管理票ごとの審査結果と対応方法 |
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| 区分 | 通知内容 | 意味 | 事業者側（居宅介護支援事業者）の対応 | ||
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介護給付費 明細書 |
返戻
（請求明細書・ 給付管理費返戻（保留） 一覧表で通知） |
請求内容の誤りにより、 一請求明細書について、 支払を行わずに差し戻す こと |
事業者の請求記載内容の 誤りによる返戻の場合 |
請求内容を訂正して再度請求を行う （月遅れの請求と同様） |
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利用者に受給資格がなかった場合 （事業者側の受給資格の確認もれ） |
利用者に保険給付相当分の請求を 行う |
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給付管理票上に当該事業者分の 計画記載がなかった場合 |
居宅介護支援事業者に 給付管理票（修正）の提出を依頼し、 事業者から再請求を行う |
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保険者の受給者台帳登録に 誤りがある場合 |
保険者に受給者台帳の訂正を依頼し 事業者から再請求を行う |
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| 査定
（介護保険審査増減点数通知 で通知） |
請求内容や計算等の誤り、 給付管理票の計画を 超えるサービスに関する請求等 について、請求単位数、金額等を 変更して支払を行うこと |
居宅介護支援事業者の 給付管理票に誤りがある場合 |
居宅介護支援事業者に 給付管理票（修正）の提出を依頼する （修正後給付管理票により 再度審査処理が行われる） |
||
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審査に基づく査定内容に 疑義がある場合 |
国保連（審査委員会宛て）に 再審査申し立てを行う |
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| 保険者の受給者台帳登録に 誤りがある場合 |
保険者に受給者台帳の 訂正、過誤申し立てを 依頼し事業者から再請求を行う |
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| 保留
（請求明細書・給付管理票返戻 （保留）一覧表で通知） |
給付管理票が提出されてないか、 返戻となった場合に、 国保連の判断で対応する 請求明細書を保留しておくこと |
― |
居宅介護支援事業者に 給付管理票の再提出を求める （原則として保留の場合再請求は不要） |
||
| エラー等なし | 請求どおりの支払 |
支払確定後請求もれ等の誤りが 発見された場合 |
保険者に過誤申し立てを依頼し、 再度請求を行う |
||
| 給付管理票 | 返戻
（請求明細書・給付管理票返戻 （保留）一覧表で通知） |
給付管理票内容の誤りにより、 一給付管理票について 差し戻すこと |
― | 給付管理票を訂正し月遅れで提出する | |
| エラー等なし |
給付管理票に基づき 上限管理を実施 |
提出済みの給付管理票 （返戻となったものを除く）に 誤りがあった場合 |
給付管理票（修正）を提出する | ||
| 計算誤り等の場合については、請求単位数、金額が訂正されたうえで支払われる場合がある。 | |||||
| エラーの区分 | 意味 | 主な例 |
主な エラー コード |
共通 | 明細書 |
給付 管理票 |
||
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単独帳票 でのエラー |
項目ごとの 単純エラー |
省略できない項目 の記載がない |
・様式２のサービス種類の記載漏れ | Ｂ０ | - | ○ | - | |
| ・保険者番号・被保険者番号等の 記載漏れ |
Ｂ０ | ○ | - | - | ||||
| 項目の記載形式誤り | ・日付で月日のみで年の記載がない、 年月までで記載がない |
Ｂ３ | ○ | - | - | |||
| ・半角項目に全角項目が記載されている （伝送・磁気媒体の場合） 例）伝送・磁気媒体で摘要欄に 「日」「分」等の単位が 全角で入っている場合 |
ＢＧ | - | ○ | - | ||||
| ・桁数が固定のコード等で桁数で不足 （伝送 ・磁気媒体の場合、数字項目では ゼロ埋めが必要） |
ＢＥ
（被保険者番号の 場合）他 |
○ | - | - | ||||
| コードに想定されて いない文字 |
・存在しないサービスコード | Ｐ８ | - | ○ | - | |||
| ・各種のコード（性別、中止理由など） コードに規定されていない文字が入っている場合 |
Ｂ６ | ○ | - | - | ||||
| ・介護扶助単独受給者の頭一桁が小文字のｈ （本来は大文字） |
ＢＲ | ○ | - | - | ||||
| 許容範囲を超えた
値が記載されてい る |
・介護報酬の規定を超える算定 （居宅療養管理指導の一月あたりの 回数・施設の外泊の日数） |
ＰＧ | - | ○ | - | |||
| ・食事提供延べ日数や実日数が一月の 日数を超える（３１日を超えているなど） |
Ｅ２ | - | ○ | - | ||||
| ・ありえない日付 （閏年以外の２月２９日など） |
ＢＤ | ○ | - | - | ||||
| ・ありえない日付 （施行日前の認定期間開始日など） |
Ｅ１ Ｅ３ |
○ | - | - | ||||
| 項目間の 関連 |
関連して記載しなければ ならない項目の一部しか 記載されていない |
・中止理由と中止年月日、退所年月日と退所理由 | ＢＪ | - | ○ | - | ||
| ・往診日数と往診医療機関名、通院日数と 通院医療機関名 |
Ｂ８ Ｂ９ |
- | ○ | - | ||||
| ・公費負担者番号を記載した場合の 公費単位数、負担率、請求額 |
ＢＣ | - | ○ | - | ||||
| ・公費請求額がある場合の公費負担者番号 | Ｂ１ | - | ○ | - | ||||
| ・様式第２で給付費明細と集計欄の サービス種類が対応していない |
ＢＬ ＢＭ |
- | ○ | - | ||||
| 項目間の大小関係、 計算結果によるエラー |
・開始日・中止日と実日数、入所日・退所日・外泊日数と 実日数の関係誤り 例）開始日１日、中止日１５日で実日数が１６日以上 例２）入所日１日、退所日２８日、外泊６日で 実日数が２３日以上 |
Ｅ２ | - | ○ | - | |||
| ・認定開始日と終了日の関係の誤り 例）開始日が平成１２年８月１日で終了日が 平成１２年１月３１日 |
Ｅ０ | ○ | - | - | ||||
| ・サービス単位数と公費対象単位数 （公費対象回数・日数はサービス回数・日数以下） |
Ｅ６ | - | ○ | - | ||||
| 台帳との 突合 |
事業者台帳、 保険者台帳等との 突合によるエラー |
当該月の台帳に 有効な事業者番号等の 登録がない |
・無効な事業所番号 （事業者指定の異動があった場合など） |
Ｄ０ Ｄ１ |
○ | - | - | |
| ・無効な保険者番号 | Ｄ２ | ○ | - | - | ||||
| ・無効な公費負担者番号 | ＰＳ | - | ○ | - | ||||
| ・事業所が指定を受けていないサービス種類の請求 （サービス種類ごとに指定事業者番号が 異なる場合がある点に注意） |
Ｄ３ | ○ | - | - | ||||
| 受給者台帳 との突合 |
受給者資格が ない場合 |
国保連の受給者台帳上 受給資格がない |
・受給者台帳上に該当被保険者が存在しない | Ｐ０ | ○ | - | - | |
| ・認定対象期間外 | ＰＤ | ○ | - | - | ||||
| ・被保険者資格の喪失後の期間についての 請求 | Ｐ２ | ○ | - | - | ||||
| ・（旧措置入所者を除く）要支援で 施設サービスを受けている |
ＱＡ | - | ○ | - | ||||
| ・旧措置者で介護福祉施設以外のサービス を 受けている |
Ｑ９ | - | ○ | - | ||||
| 受給者台帳 登録情報と 不一致 |
国保連の受給者台帳上の 内容と請求内容等との 不整合 |
・サービス計画作成方法の区分が異なる 例）受給者台帳上自己作成となっている被保険者に ついて居宅介護支援事業者作成で提出した場合 |
Ｐ５ | - | - | ○ | ||
| ・届出られている居宅介護支援事業者と異なるか、 サービス計画作成依頼届が届けられていない （被保険者証記載の居宅介護支援事業者 であることが必要） |
Ｐ４ | - | ○ | ○ | ||||
| 請求不可 | 受給者台帳上請求できない 状態の受給者の請求 |
・区分変更認定申請等 | ＰＡ ＰＬ |
○ | - | - | ||
| ・支払い方法の変更を受けている （保険料徴収開始前はありえない） |
ＰＢ | ○ | - | - | ||||
| 区分支給限度 オーバー |
区分支給限度基準額を 超える計画 |
・給付管理表の計画単位数、日数が 受給者台帳の区分支給限度基準額を超えている |
Ｐ３ | - | - | ○ | ||
| 請求の関連、 二重請求等 |
重複請求等 |
同一月中の重複請求等や すでに請求等が行われている |
・同一月・同一被保険者で同一様式の 介護給付費明細書が２件以上ある （すでに支払いが行われている場合は 一旦取下げを行い再請求する必要がある） |
Ｎ２ Ｎ３ Ｎ４ Ｎ５ |
- | ○ | - | |
| ・同一月・同一被保険者で同一様式の 給付管理票が２件以上ある （内容を変更して再提出する場合は 「修正」として提出する） |
Ｎ０ Ｎ１ |
- | - | ○ | ||||
| 計算誤り | 計算・端数処理の 誤り |
記載された計算結果が 正しくない |
・費用額≠保険請求額＋公費請求額＋利用者負担額 の場合など |
Ｓ０ Ｓ１ |
- | ○ | - | |
| システムの 設定誤 り |
システムで 設定する 情報の誤り |
インターフェース上の 構造が正しくない |
・ レコードの種別の誤り ・ レコード構成の誤り ・ ＣＳＶの形式誤り 等 |
Ａ０ 〜 Ａ９ |
○ | - | - | |
| (1) | 記載ミスのチェック（主に１次チェックのエラー） |
| ・ | チェックエラーリストをもとに、エラーとなった項目について 介護給付費明細書・給付管理票の記載要領に即して記載されていることを確認する |
| (2) | 受給資格等の確認（主に資格チェックのエラー） |
| ・ | 被保険者証資格者証等の記載事項、受給資格に関連する認定証、確認証に記載された事項 （保険給付率、標準負担額等）について、 転記ミスや対象となる月の間に異動がないか確認する （被保険者の資格は被保険者証等の原本の提示を受けて毎月必ず確認することが必要） |
| ・ | サービス提供月の月末の被保険者証等記載事項を確認した上で、資格、給付率等に誤りがなく、 資格チェックでエラーとなっている場合は、保険者（該当する市町村）に受給者台帳の誤りが ないか確認を依頼することができる （保険者が横浜市の場合は受給者台帳調査依頼書により行う） |
| ・ | 生活保護単独の受給者（被保険者番号の頭がＨ）については、 資格に関する照会は介護券を発行した区役所の保護課に行う |
| (3) | 居宅サービス計画との関係の確認 |
| ・ | 給付管理票との突合で減額査定となった場合は、介護給付費明細書の計画単位数（日数）が 月末時点でのサービス提供票と対応するものであるか確認する |
| ・ | 月末時点のサービス提供票通りの記載である場合は居宅介護支援事業者に問い合わせを行う |
| ・ | 給付管理票に誤りがある場合は、居宅介護支援事業者に修正等の依頼を行う |
| 区分 | 原因 | 方法 | 備考 |
| 再請求 | 請求明細書や給付管理票の記載 不備や誤り等により返戻された場合 |
正しい請求明細書や給付管理票を 作成して、再請求・再提出を行う。 |
月遅れ請求と同様に取扱い、 当該サービス提供月の請求書を 添付して提出する。 |
| 給付管理票の 提出依頼 |
対応する給付管理票が未提出 あるいは返戻により請求明細書が 国保連合会にて保留された場合 |
居宅介護支援事業者 （被保険者作成の場合には保険者に） 正しい給付管理票の提出を促す。 |
─ |
| 給付管理票 修正依頼 |
給付管理票の誤りにより査定、 または返戻となった場合 |
居宅介護支援事業者に （被保険者作成の場合には保険者に） 正しい給付管理票の提出を促す。 （給付管理票上「修正」である ことを明記する） |
謝った給付管理票により 請求明細書が査定減点された場合には、 修正された給付管理票の提出により、 再審査が行われる。 |
| 再審査 申し立て |
査定減点された審査内容に 疑義がある場合 |
審査内容等の疑義について 再審査申立書を作成して、 国保連合会へ提出する。 |
再審査の結果については、 申立ての翌月に国保連合会から通知される。 |
| 過誤 申し立て 依頼 |
一度請求を行い支払確定後に、 その請求の取り下げを行う場合 （明細書に請求漏れがあり改めて 請求を行う場合は、以前の 請求実績の取り下げを 行わなければならない） |
保険者に請求実績の取り下げを依頼し （横浜市においては請求取下依頼）、 保険者が過誤申立書を作成して 国保連合会へ提出する。 |
過誤の決定については、 申立ての翌月に国保連合会から通知され、 取り下げた請求実績額が支払額から調整される。 請求実績の取り下げ後に改めて請求を行う場合は、 再請求と同様の取扱いとなる。 |
| 保険者が国保連合会に誤った 受給者情報を登録したために 請求が査定減点された場合 |
保険者に受給者情報の訂正を依頼し、 保険者が過誤申立書を作成して 国保連合会へ提出する。 |
過誤の決定を受けて、事業者支払額が調整される。 |
| (1) | 被保険者欄 |
| ・ | 全ての項目の記入が必要（必ず被保険者証等の原本を見て確認する）。 |
| ・ | 月の途中で要介護状態の区分の変更がないか必ず確認しておく （月末時点での資格と給付条件の確認が必要）。 |
| ・ | 被保険者でない介護扶助の単独受給者の場合、 被保険者番号は介護券に記載されている番号（頭１桁は大文字のＨ）を記載する。 |
| (2) | 給付費明細欄 |
| ・ | 摘要は、審査に必要な事項であるため、記載要領別表に規定されている内容は必ず記載する。 |
| (3) | サービス計画欄 |
| ・ | 様式第二では居宅療養管理指導以外の請求を行う場合に、必ず記載する。 |
| ・ | 様式第三から様式第五までは必ず記載する。 |
| ・ | 事業所名称については、被保険者証の居宅介護支援事業者・事業所名欄 （被保険者以外の生活保護受給者の場合は生活保護法介護券の指定居宅介護支援事業者名欄）に 記載されていることが必要である。 |
| (4) | 居宅介護支援費（様式第七） |
| ・ | 介護扶助の受給者であっても被保険者の場合は、 １００／１００保険から給付されるため保険単独請求となり、 公費負担者番号・受給者番号は記載しない。 |
| ・ | 様式第七で公費負担者番号・受給者番号を記載するのは、 介護扶助単独受給者（被保険者番号の頭が大文字のＨ）の場合のみ。 |
| ・ | 対象となる公費は生活保護のみ。 |
| ・ | 居宅サービス計画作成依頼届出年月日は、 被保険者証・資格者証で当該事業所が届出られていることを 確認した上で、必ず記載する （横浜市においては居宅介護支援事業者及びその名称の欄に記載された適用期間の開始日）。 |
| (5) | 要介護状態区分に変更があった場合 |
| ・ | 月の途中で要介護状態区分に変更があった場合、 介護給付費明細書の被保険者欄には、 月末時点で受けている要介護認定の要介護状態区分、認定期間を記載する。 |
| ・ | 要介護状態区分によって介護報酬が異なるサービスの報酬請求は下表に示す方法により取り扱う。 |
| 区分 | 取扱い |
| 居宅介護支援 | 月のうちいずれか高い方の介護報酬を適用する。 |
| 上記以外 | サービス提供日毎の要介護状態区分に対応する報酬を適用する （同じ内容のサービスでも別のサービスコードで 複数行に記載する場合があることに留意する）。 |
| (6) | 被保険者が区分変更等の申請中の場合 |
| ・ | 区分変更申請中、新規申請中で月末まで認定結果が確定していない被保険者については、 国保連での審査支払を行うことができないため、介護給付費明細書の提出は介護認定結果確定後月遅れで行う。 |
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| (1) | 要介護状態区分の変更時の区分限度 |
| ・ | 支給限度管理、介護報酬の請求等の事務は月単位で行うため、 要介護状態区分変更があった月に関しては下表に示すように取り扱う。 |
| 区分 | 取扱い |
| 訪問通所サービス区分 | 変更前後のいずれか高い方の要介護状態区分の 区分支給限度基準額を適用する。 |
| 短期入所サービス区分 | 変更前の区分支給限度基準額を適用し、 翌月から変更後の区分支給限度基準額を適用する。 |
| (2) | 被保険者が区分変更等の申請中の場合 |
| ・ | 区分変更申請中、新規申請中で月末まで認定結果が確定していない被保険者については、 国保連での審査支払を行うことができないため、給付管理票の提出は介護認定結果確定後月遅れで行う。 |
| ・ | サービス利用票・提供票は「申請中」としサービス事業者にも申請中であることに注意を促す。 |
| (3) | 給付管理票に記載する居宅介護サービス事業所番号 |
| ・ | 事業所番号はサービス種類によって異なる場合があるため、必ず該当サービス種類の事業所番号を記載する （事業所番号の記載を誤るとサービス事業者の請求が返戻となる）。 |
| (4) | 居宅介護支援事業者の指定事業者番号変更の場合 |
| ・ | 居宅介護支援事業者は事業者番号の変更等があった場合は、 サービス計画作成依頼の変更届が確実に行われるようにするととともに、 関係サービス事業者にも注意を促す必要がある。 |
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| ・ | 要介護認定申請受付時に市町村が発行し、要介護認定結果確定までの間、 被保険者証の代わるものとして扱う （更新申請、区分変更申請時はすでに受けているよう 介護認定に関する要介護状態区分が記載される） |
| ・ | 被保険者が資格者証を持っている場合は、区分変更申請を含む 要介護認定申請中である可能性があり、 申請中居宅サービス計画に該当するか確認が必要である |
| ・ | 認定結果は必ず被保険者証で確認することが必要である |
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（１）償還払いに関連する帳票
| 名称 | 目的 | 交付が必要となる場合 |
| サービス提供証明書 （居宅介護支援の場合は 指定居宅介護支援提供証明書） |
利用者が償還払いの申請を行う際に、 受けたサービスの内容を証明する |
保険給付対象サービスについて法定代理受理の 取扱いを行わず、 利用者から費用の全額を徴収した場合 |
| 領収証 | 利用者が支払った費用額を証明する （高額介護サービス費の申請、 医療費控除額の証明に使用する場合もある） |
上記に加え保険給付対象外のサービス等の費用、 法定代理受領に伴う利用者負担を受け取った場合 |
（２）サービス提供証明書
| 厚生省令37号第21条（保険給付の請求のための証明書の交付） | |
| 第二十一条 | 指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない 指定訪問介護に係る利用料の支払を受けた場合は、 提供した指定訪問介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を 記載したサービス提供証明書を 利用者に対して交付しなければならない。 （訪問介護以外についても同様） |
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（３）領収証
領収証の交付は介護保険法上でサービス事業者に義務付けられている。
| 介護保険法第四十一条 第八項 |
| 指定居宅サービス事業者は、指定居宅サービスその他のサービス提供に要した費用につき、 その支払を受ける際、当該支払をした居宅要介護被保険者に対し、 厚生省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。 （指定居宅介護支援事業者、指定介護施設についても同様） |
| 介護保険法施行規則第六十五条 |
| 指定居宅サービス事業者は、法第四十一条第八項の規定により交付しなければならない領収証に、 指定居宅サービスについて居宅要介護被保険者から支払を受けた費用の額のうち、 同条第四項第一号又は第二号に規定する厚生大臣が定める基準により算定した費用の額 （その額が現に当該指定居宅サービスに要した費用の額を超えるときは、 当該現に指定居宅サービスに要した費用の額をする。） に係るもの及びその他の費用の額を区分して記載し、 当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分して記載しなければならない。 （指定居宅介護支援事業者、指定介護施設についても同様） |
（４）医療費控除の取扱い
平成１２年６月１２日、厚生省の事務連絡で医療系サービス以外の介護給付費の医療費控除における取扱いが以下の通り示された。
| 区分 | 医療費控除の扱い | 領収証の記載要件 |
| 介護老人福祉施設 | 要介護１〜５の認定を受け、 指定介護老人福祉施設に入所する者について、 介護サービス費、食費の利用者負担の1/2に相当する額 |
左記の額を記載する |
| 居宅サービス | 居宅サービス計画に基づきサービスを利用する場合で、 居宅サービス計画に訪問看護・訪問リハ・ 居宅療養管理指導・通所リハ・短期入所療養介護の いずれかが含まれる時、 訪問介護（家事援助中心を除く）・ 訪問入浴介護・通所介護・短期入所生活介護の 利用者負担の額 |
左記の対照費用額を記載する （当面この様式によりがたい場合等は、 領収証の他に居宅サービス計画作成事業者名、 医療費控除の対象額を記載した書面を交付する） |