2000年 7月26日 ケア・ネット２１ 三谷氏 提供の資料を、
管理人が手を加えました（※）。
快く転載の許可をして頂いた三谷氏に感謝します。
| （１） 訪問看護の基本点数 | ||
| 【看護ステーションより派遣の場合】 | ||
| ① | 所要時間３０分未満の場合 | ４２５単位 |
| ② | 所要時間３０分以上１時間未満の場合 | ８３０単位 |
| ③ | 所要時間１時間以上１時間３０分未満の場合 | １１９８単位 |
| 【医療機関より派遣の場合】 | ||
| ① | 所要時間３０分未満の場合 | ３４３単位 |
| ② | 所要時間３０分以上１時間未満の場合 | ５５０単位 |
| ③ | 所要時間１時間以上１時間３０分未満の場合 | ８４５単位 |
| 【加算部分】 | ||
| ① | 准看護婦が指定訪問看護を行った場合は所定単位数の９０％を算定する | |
| ② | 夜間又は早朝に指定訪問看護を行った場合は１回につき２５％加算 | |
| ③ | 深夜に指定訪問看護を行った場合は１回につき５０％加算 | |
| （２） 別告示になっているもの | |
| ① | 厚生大臣が定める疾病等の患者に対する訪問看護は医療保険に請求する事となる為、訪問看護は算定しない |
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「厚生大臣が定める疾患」 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性測索硬化症、脊髄小脳変性症、 |
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| ② | 別に厚生大臣が定める地域に所在する指定訪問看護事業所又は その一部として使用される事務所の看護婦等が指定訪問看護を行った場合は、 特別地域訪問看護加算として、所定単位数の１００分の１５に相当する単位数を所定単位数に加算する |
| ③ | 別に厚生大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た指定訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して当該基準により２４時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合は、緊急時訪問看護加算として、１月に１３７０単位を所定単位数に加算する |
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【厚生大臣が定める基準】 利用者又はその家族から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあること |
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| ④ | 指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者（別に厚生大臣が定める状態
にある者に限る。）に対し、指定訪問看護事業所が指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行って場合は、特別管理加算として１月につき２５０単位を所定単位数に加算する |
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【厚生大臣が定める状態にある者】 |
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| ① 在宅自己腹膜灌流指導管理料、在宅血液透析指導管理料、在宅酸素療法指導管理料、在宅中心静脈栄養法指導管理料、在宅成分栄養経管栄養法指導管理料在宅自己導尿指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、在宅悪性腫瘍患者指導管理料、在宅自己疼痛管理指導管理料を算定している者 | |
| ② 気管カニューレ、ドレーンチューブ、留置カテーテルを使用している者 | |
| ③ 人工肛門、人工膀胱を設置している者 | |
| ⑤ |
在宅で死亡した利用者について、死亡月の前月以前の月に当該利用者に対する指定訪問看護の提供を開始した指定訪問看護事業所の看護婦等が、その死亡前２４時間以内にターミナルケアを行った場合は、死亡月につき１２００単位を所定単位数に加算する ★ 訪問看護のターミナルケアに係る加算は支給限度額管理の対象外になる |
| ⑥ | 指定訪問看護を利用しようとする者の主治医から当該者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別訪問看護指示書の交付を受けた場合は、その交付の日から１４日間に限って、訪問看護費は算定しない |
| ⑦ | 利用者が痴呆対応型共同生活介護又は特定施設入所者生活介護を受けている間は、訪問看護費は算定しない |
| 訪問看護導入時の注意点 | |
| ① | 患者の疾病について医師に確認する（特に（２）の①の疾病かどうか） |
| ② | 医療機関か看護ステーションからの派遣か確認 |
| ③ | 看護婦は正看護婦なのか准看護婦なのかを確認 |
| ④ | 利用者の現在の状態を確認する（特に（２）の④) |
| ⑤ | 当月死亡した患者の場合は（２）⑤の状態か確認する |
| ⑥ | 利用者が急性の増悪期にある場合は訪問看護費を算定できない場合があるため注意をする（２）⑥を参考 |
| ⑦ | 利用者が痴呆対応型共同生活介護又は特定施設入所者生活介護を受けている間は、訪問看護費は算定しない |
| ⑧ | 医師が往診を行っている場合は居宅療養管理指導が算定される。 この場合は寝たきり老人在宅総合診療料が算定されているか照会が必須になる。 Ｄｒ によっては居宅療養管理指導を算定しない先生もいる |
| ⑨ | 薬剤師の居宅療養管理指導が行われているか確認する |
| ⑩ | 疼痛緩和が行われていか確認をする |
| ⑪ | 医師の食事せんが発行されていないか確認する |
| ⑫ | 在宅の利用者に対しては歯科医師の往診がないか確認する |
| ⑬ | 訪問看護の指示書は訪問看護事業所がもらってくる （介護支援専門員がもらうのではない。通所リハ・訪問リハも同じである） |
| ⑭ | Ｄｒは訪問看護の指示書については、月１回しか指示書料を請求できない。 |
| ⑮ | 特別訪問看護指示書の交付については点滴や薬が変わっていなければチェック （毎月のように指示書が出ている場合は、薬の種類などが変わるはず） |
| ⑯ | 痴呆の人は精神科の訪問看護の活用も考える |
| ⑰ | 居宅療養管理指導は往診が２箇所からきている場合は、２箇所とも請求できる 訪問看護についても２箇所からサービス提供できる。 ただし、緊急時訪問看護加算、特別管理加算については１箇所のみが算定可能。 |
| ⑱ | 介護保険を利用せず、訪問看護、訪問リハのみを使う人は医療保険よりの対応を考慮する。 |
| ⑲ | 緊急時加算を算定しているかの確認を必ず行う |
| ⑳ | ステーションの看護婦さんの意見を聞くことが重要である ★ このケースでは時間はどれくらい必要ですか？ ★ このケースではどれくらいの間隔で入るのが理想でしょうか ？ ★ どの様な内容の仕事をしてもらえますか ？ |
| ※太字は管理人が修正部分 | |
【訪問看護の仕事内容について理解しよう！！】 |
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| ① |
療養上の世話 |
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| 保清援助・食事援助・排泄援助等を一般の状態を観察して把握した上で援助をしていく。 老人は複数の疾患を持っていることが多く、異型的な症状を示すことが多いのでその日の体調を把握することが大変重要である |
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| ② |
医師の指示の元に行う処置 |
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| 医療器を装着して帰宅される方も増えており、各種チューブ、人工呼吸器、中心静脈栄養等 に伴う処置や管理、緊急時の対応など。又褥そうの処置や予防指導等もここに位置する |
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| ③ |
リハビリテーション |
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| メニューによるリハビリも行うが、もう少し広くとらえて残された機能を使って日常を拡大、維持する援助を行う。 おむつで排泄していた方がポータブルトイレで排便できるようになった。 |
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| ④ |
家族調整・関係調整・本人の精神的支援 |
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| この援助に一番時間がかかり、目に見えないが大切で信頼関係にも影響してくる。 ここを無視して限定された処置だけをしても利用者様に納得してはもらえないだろう。 定時のプランに３０分未満の訪問看護を組み込むのはどんなものか？ |
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| ①～④を行いながらタイムリーに医師へ報告する ⇒ これが重要になる | ||
【訪問看護婦さんの業務を理解しよう】 |
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| ① |
報（報告）・連（連絡）・相（相談）が大切 |
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| まず医師に訪問看護が必要か確認をしてほしい。 その上で訪問看護の事業所と連絡調整してプランに組み入れて！ 訪問看護は医師の指示があって初めて開始されるサービスです |
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| ② |
訪問看護お勧めの疾患 |
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| 医師に確認する前にこんな病名が情報に入っていたら訪問看護が必要かも？ ★ 呼吸不全 ★ 腎不全 ★ コントロールのつきにくい糖尿や高血圧 ★ 医療機器を装着している方 ★ 看護処置のある方 |
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介護保険Ｑ＆Ａ （訪問看護） |
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| 表題 | 訪問看護ステーションと医療保険機関が特別な関係にある場合の介護給付費の算定について | |
| 質問 | ALC15AAB新潟県からの質問で「訪問看護ステーションと医療保険機関が特別な関係にあり、 かつその医療機関と指示書交付関係にある場合には、医療機関からの訪問診療費（医療保険）と 訪問看護ステーションの訪問看護（介護保険）を同一日に算定することが出来る」と回答がありましたが、 老人保健課長通知（老健５０号）のＰ１４ Ⅱ在宅医療③による算定が出来ないとありますが、 この整合性はどの様になるのでしょうか |
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| 回答 | 同一日算定可です。尚、平成１２年６月１４日付け各都道府県老人医療主管課宛事務連絡をご参照下さい | |
| 表題 | １時間３０分を越える訪問看護について | |
| 質問 | 訪問看護を１時間以上行った場合、報酬はどの様に算定するのか | |
| 回答 | １回につき、訪問看護では、おおむね１時間３０分以内に終わることを前提にしているため、 １時間３０分を越える場合は、利用者の希望による特別の訪問看護として、自費扱いです |
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| 表題 | 訪問看護の指示書の有効期限について | |
| 質問 | 老企第３６号第２、４（１）訪問看護指示書の有効期間内に訪問看護を行った場合に算定するとあるが、 この有効期限は従来の老人訪問看護と同様１～２ヶ月と解してよろしいか |
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| 回答 | １２年診療報酬改定で、１２年４月１日以降、指示期間は最長６ヶ月とし 医師が記載した指示期間（○年○月○日～○年○月○日）となりました。 |
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| ※ なお、特別訪問看護指示書についても１４日間を限度とし、指示期間の記載を求めています | ||
| 表題 | ５月１日以降の要介護認定の取り消しについて | |
| 質問 | 介護報酬等にかかるＱ＆Ａについて（介護保険最新情報Vol.59）の１（１）③１３関係で、 要介護認定等を受けなくとも医療保険から訪問看護を受けることが十分周知されていなかったことを理由として、 ４月は訪問介護と訪問看護を受けたが、以後、医療保険で訪問看護しか受けない。 制度施行１ヶ月程度の間は申し出に基づき４月１日から要介護認定が行われなかったと見なす取り扱いになるが、 「４月分はそのままで、５月１日からは要介護認定の取り消しの旨の取り扱いをしてほしい」と被保険者から申し出があったが、 市町村はこうした取り扱いを出来るのか |
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| 回答 | このような取り扱いは出来ません | |
| 表題 | 訪問看護の指示書について | |
| 質問 | 誰が訪問看護の指示書を書くことが出来ますか | |
| 回答 | 訪問看護指示書は、患者が選定する保険医療機関の主治医（保険医）が書くことになっています。 又、介護老人保健施設退所時 に当該施設の医師が利用者の同意を得て指示書を書くことがあります |
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| 表題 | ターミナルケア加算について | |
| 質問 | 告示上では「死亡月の前月以前の月に指定訪問看護の提供を開始した場合」となっているが、 死亡の前の月に訪問看護日を算定していることが条件という理解でよろしいか |
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| 回答 | 意見の通りです。なお、同一訪問看護ステーションで死亡の前月から医療保険で訪問看護を 実施していた場合もそれに代えることが出来ます |
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| 表題 | 診療日に行われた同日の訪問看護、訪問リハビリの算定について | |
| 質問 | 医療保険の寝たきり老人訪問診療料と寝たきり老人訪問看護指示料、寝たきり老人訪問リハビリテーション指導管理料は、 同日には算定できないことから、医療保険の訪問診療を行った同日に 介護保険の訪問看護費、訪問リハビリテーション費の算定も不可と考えるが如何か |
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| 回答 | 医療保険と介護保険は別のサービスであり算定できます。 尚、平成１２年３月３１日付け保険発第５５号・老企第５６号・老健第８０号通知 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連するじこうについて」をご参照下さい |
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| 表題 | 特別管理加算について | |
| 質問 | 平成１２年告示第２３号第４号のイによれば、気管カニューレを使用している状態の者は、 特別管理加算を算定できる事とされているが「使用している状態」とは、 医療保険の在宅移行管理加算における「使用している患者」と同じ趣旨、 つまり、実際に気管カニューレを使用している者でなければ算定できないと考えるがよろしいか。 例えば、気管切開を行った利用者で、気管カニューレを使用していないで吸引機で直接痰を吸引している者の場合、 その状態から見れば、気管カニューレを使用している者と同様の状態ではあるが、 実際には気管カニューレを使用していないので、特別管理加算は算定できないと考えるが如何か |
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| 回答 | 意見の通りです | |
| 表題 | 訪問看護ステーションと指示書交付関係にある医療機関の介護給費の算定 | |
| 質問 | 厚生大臣が定める疾病等に該当する利用者に対して、 指示書交付関係にある医療機関が居宅療養管理指導費（介護保険）を算定した日と同一日に、 訪問看護ステーションの訪問看護費（医療保険）は算定できますか |
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| 回答 | できます | |
| 表題 | 緊急時訪問看護加算について | |
| 質問 | 緊急時訪問看護加算を算定できる体制にある医療機関が、利用者から同意を得ている場合であっても、 加算を算定せず（利用者負担なしで保険請求も行わない）、緊急時に訪問看護を行う事は出来るのでしょうか |
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| 回答 | 問のような取り扱いは適切ではなく、 利用者の同意を得てケアプランに位置づけられた当該加算は、算定することになります |
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| 表題 | 老人訪問看護基本療養費（Ⅱ）と介護保険の訪問看護の併用について | |
| 質問 | 要介護認定を受けて介護保険の訪問看護サービスを受けている利用者に対して 老人訪問看護基本療養費（Ⅱ）は算定できますか |
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| 回答 | 算定できます | |
以下増補中
| （４） 居宅療養管理指導料について | |||
| ① | 医師又は歯科医師が行う場合 | ||
| （ア） | 居宅療養管理指導費（Ⅰ） | ９４０単位 | |
| （イ） | 居宅療養管理指導費（Ⅱ） | ５１０単位 | |
| 通院困難な利用者に対して医師又は歯科医師が、当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医療的管理又は歯科医師医学的管理に基づき指定居宅介護支援事業者、その他の事業者に対する介護サービス計画作成等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行う者に限る）又は利用者及びその家族等に対する介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、１月に１回を限度として算定する。 | |||
| （ア）については、（イ）以外の場合に、（イ）については老人保健法の規定による医療の費用の額の算定に関する基準の寝たきり老人在宅総合診療料を算定する利用者に対して、医師が当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき指定居宅介護支援事業者、その他の事業者に対する介護サービス計画作成等に必要な情報提供（利用者の同意を得て行う者に限る）又は利用者及びその家族等に対する介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、それぞれ所定単位数を算定する | |||
| ★ 月に１回はアかイをケアプランの中に算定する。基本的には９４０単位 | |||
| ★ 在宅総合診療料をとっている場合も有るので医療機関への照会が必須 | |||
| ★ Ｄｒ に確認の際は細心の注意を払う（場合によっては教えてくれない場合も？） | |||
| ② | 薬剤師が行う場合 | ５５０単位 | |
| 利用者に対して、薬剤師が医師または歯科医師の指示（薬局の薬剤師にあっては、処方箋による指示）」に基づき、当該利用者の居宅を訪問し、薬学的な管理指導を行った場合に、１月に２回を限度として算定する | |||
| ★ 月２回算定する場合の間隔は６日以上とする | |||
| ★ ２カ所の薬局（医療機関）の薬剤師が行っている場合は後のものは算定しない | |||
| 居宅において疼痛緩和のために厚生大臣が別に定める特別な薬剤の投与が行われている利用者に対して、当該薬剤の使用に関する必要な薬学的管理指導を行った場合は、１回につき１００単位を所定の単位数に加算する | |||
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【厚生大臣が定める特別な薬剤】 麻薬及び向神経剤取締法第２条第１項の規定に基づき別表第１に掲げられているもの |
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| ★ 薬剤師の居宅療養管理指導は医師の指示がなければならない。 | |||
| ★ 指示書については介護支援専門員が必要と感じたら医師よりもらってくる | |||
| ★ 医師が指示を出しても、患者が必要としない場合は算定できない。 | |||
| ★ 介護保険が給付される方に対しても、処方せんに基づく薬剤の調剤は、医療保険から給付されます。（確認する） | |||
| ③ | 管理栄養士が行う場合 | ５３０単位 | |
| 厚生大臣が定める特別食を必要とする利用者に対して、管理栄養士が、計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、当該利用者の居宅を訪問し、具体的献立に従って実技を伴う指導を行った場合に、１月に２回を限度として算定する | |||
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【厚生大臣が定める特別食】 疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、高脂血症食、痛風食、フェニールケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿症食、ガラクトース血症食、治療乳、経管栄養のための濃厚流動食、無菌食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食をのぞく） |
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| ④ | 歯科衛生士等が行う場合 | ５００単位 | |
| 利用者に対して、歯科院の歯科衛生士、保健婦（士）、看護職員が、計画的な歯科医学的管理を行っている歯科医師の指示に基づき、当該利用者の居宅を訪問し、療養上必要な指導として患者の口腔内での清掃又は有床義歯の清掃に関する実地指導を行った場合に、１月に４回を限度として算定する | |||
| 居宅療養管理指導に要した交通費は実費を利用者から徴収してよいものとする | |||