�U編 介護保険制度論

● 介護保険制度論（�T−29〜）

社会保障 ＝ アメリカの社会保障法（1935年）が使用の最初

我が国の社会保障 ＝ 昭和25年10月、社会制度審議会「社会保障制度に関する勧告」

ベヴァリッジ報告 ＝ 「ゆりかごから墓場まで」イギリスの社会保障制度の基礎（1942年）

ＩＬＯ102号条約 ＝ 国際的な社会保障の最低基準（1952年）

狭義の社会保障 ＝ �@公的扶助、�A社会福祉、�B社会保険、�C公衆衛生、�D医療
広義の社会保障 ＝ �@公的扶助、�A社会福祉、�B社会保険、�C公衆衛生、�D医療 ＋ �E恩給、�F戦争犠牲者援護

社会保障関連制度 ＝ 住宅対策、雇用対策

介護保険以外の社会保険 ＝ 医療保険、年金保険、雇用保険、災害補償保険

老人医療 ＝
�@市長村長が実施主体、
�A70歳以上、65歳以上70歳未満の者で市長村長の障害の認定を受けている寝たきり等のもののうち医療保険加入者
�B医療、老人訪問看護療養費に給付
�C保健事業・・40歳以上の居住者に健康相談、健康診査、機能訓練等

介護保険法と老人保健法 ＝
�@老人保健法で行われた保健施設のホームヘルプサービス、ショートステイ、デイサービスなどはすべて介護保険法に移る
�A老人訪問看護療養費は老人保健制度に残る
�B要介護者に対して行われる訪問看護は介護保険が優先

介護保険法と老人福祉法 ＝
�@老人福祉法で行われた特別養護老人ホームは介護保険給付
�A要介護者に対する訪問看護は介護保険が優先

老人福祉施設 ＝ 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム

特別養護老人ホーム ＝ 65歳以上の身体上または精神上著しい障害があるために常時介護を必要とし、
居宅において適切な介護を受けることが困難な者を入所させ、養護することを目的とする施設

養護老人ホーム ＝ 65歳以上の身体上若しくは精神上または環境上の理由および経済的な理由により、
居宅において適切な養護を受けることが困難な者を入所させ、養護することを目的とする施設

軽費老人ホーム ＝ Ａ型、Ｂ型、介護利用型軽費老人ホーム（ケアハウス）

ゴールドプラン ＝ 「高齢者保健福祉推進十ヶ年戦略」（平成元年）

新ゴールドプラン ＝ 「新・ 〃 」（平成6年）

介護保険制度創設のねらい ＝
�@高齢化の進展、今後の増大
�A介護の行う家族の高齢化・核家族化、女性の社会進出等で、家庭での介護が困難
�B福祉と医療に分立している現行制度を再編成し、利用者の選択により総合的に利用できる仕組みを構築

介護保険法の目的 ＝ 要介護者等について、これらの者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービスおよび福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき制度を設け、国民の保健医療の向上および福祉の増進を図ること（法§1）

保険給付の基本理念 ＝
�@要介護状態の軽減・予防の重視、
�A医療との十分な連携、
�B被保険者の自由な選択による、被保険者にふさわしいサービスの総合的・効率的な提供、
�C民間活力の活用による多様な事業者・施設によるサービスの提供、
�D在宅における自立した日常生活の重視

保険者 ＝ 市町村及び特別区

被保険者 ＝ 第１号被保険者（６５歳以上の者）、第２号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）で、市町村（区域内）に住所があること

第１号被保険者 ＝ 市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者

第2号被保険者 ＝ 市町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険加入者

支払者 ＝ 国民健康保険団体連合会は、保険者である市町村から委託を受けて居宅サービス業者や介護保険施設から提出される介護保険給付費請求書を「介護給付費審査委員会」で審査し、支払を行う

受給権者 ＝ 「介護認定審査会」で要介護認定を受けた「要介護者」および「要支援者」

要介護状態 ＝ 身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排泄、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態である

要介護状態となるおそれがある要支援状態 ＝ 身体上又は精神上の障害があるために、厚生省令で定める期間にわたり継続して、日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、要介護状態以外の状態をいう

国民の努力および義務 ＝ 要介護状態となることを予防し、常に健康保持増進に努め、要介護状態になっても、自ら進んでリハビリテ−ションやその他の保健医療・福祉サービスを利用して、その能力の維持向上に努める

市町村が保険者である理由 ＝ �@介護サービスの地域性・実績など給付主体として適当�A保険料の設定・徴収・管理がサービス水準に反映されることを勘案すると財政主体として適当 �B地方分権の流れを踏まえることが適当

市町村が保険者である場合の懸念 ＝
�@財政が不安定になるおそれ、
�A要介護認定・保険料徴収・財政運営等の事務処理が困難
�B市町村間の保険料水準の格差が生じること

市町村の事務 ＝
�@被保険者の資格管理、
�A要介護認定・要支援認定
�B保険給付
�C保険福祉事業、
�D市町村介護保険事業計画の策定、
�E保険料の徴収、
�F会計等にかかわる事務

市町村が条例で規定 ＝
�@介護認定審査会の委員の定数、
�A市町村特別給付、
�B居宅介護サービス費区分支給限度額の上乗せ、
�C種類支給限度基準額の設定、
�D福祉用具購入費支給限度基準額の上乗せ、
�E住宅改修費支給限度基準額の上乗せ、
�F第1号被保険者に対する保険料率の算定等賦課徴収に関する事項、
�G普通徴収に係る保険料の納期、
�H保険料の減免または徴収の猶予、
�I保健福祉事業、
�J過料に関する事項、
�K経過的な在宅給付の支給限度基準額

国の事務 ＝
�@財政負担、
�A基本指針の策定、財政上の措置等の支援、
�B事業者・施設に対する指導・監督、
�C市町村に対する指導、
�D支払基金に対する指導監督、
�E国保連に対する指導監督、
�F医療保険者からの報告徴収、
�G市町村、都道府県に対する援助

都道府県の事務 ＝
�@市町村支援、
�A事業者・施設の指定・許可・指導・監督、
�B財政支援（定率の負担金交付、財政安定化基金の設置・運営）、
�C介護保険審査会の設置・運営、国保連の指導監督、特別徴収の経由、
�D介護支援専門員の養成

医療保険者の事務 ＝
�@加入する第２号被保険者数に応じて毎年度支払基金から課される介護給付費納付金（介護納付金）の納付
�A介護納付金を賄うため、医療保険各法の規定に従い、介護納付金の保険料率を算定し、それぞれに属する被保険者から医療保険料として徴収

年金保険者の事務 ＝
�@毎年度各市町村に対し、年金支払額が一定額以上の者の一覧を送付
�A各市町村から徴収額を付した特別徴収の依頼を受ける
�B市町村からの依頼に基づき、年金の支払い時に年金から徴収し、市町村に納付

被保険者の概念 ＝ 被保険者とは、一般に保険制度において、その保険目的である保険事故が発生した場合、保険される主体として損害等の填補を受ける者

強制適用 ＝ 被保険者が一定の要件に該当すれば、当事者の意思の如何に拘わらず、また、何らの手続きを要しないで保険関係が法律上生じること

特定継続入所被保険者 ＝ （複数の介護保険施設を移り施設介護を受けた被保険者施設に入所している場合の住所 ）
＝ １年以上にわたって居住することが予想される者は施設の所在地、老人福祉施設では施設長認定は不要（1年以上の入所が予想されるから）

病院等に入院している場合の住所 ＝ 医師の診断により１年以上の長期の入院が見込まれる場合を除き、原則として家族の居住地

介護保険の被保険者の資格取得時期 ＝ （資格取得のその日から）
�@市町村の区域内に住所を有する医療保険加入者が40歳に達したとき
�A40歳から65歳未満の医療保険加入者または65歳以上の者が当該市町村の区域内に住所を有するに至ったとき（住所移転）
�B当該市町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の者が、医療保険加入者となったとき（被保護者から健康保険に加入になった場合）
�C当分の間、40歳から65歳未満の医療保険加入者または65歳以上の者が、適用除外者でなくなったとき（例：施設からの退所等）

介護保険の被保険者の資格喪失時期 ＝
�@市町村の区域内に住所を有しなくなった日の翌日（住所を有しなくなった日に、他の市町村の区域内に住所を有するに至った場合は、その日から）
�A第２号被保険者は、医療保険加入者でなくなった日

住所地特例 ＝ 被保険者が介護保険施設に入所することで他の市町村から住所変更をした場合は、変更する以前の当該市町村が行う介護保険の被保険者となる

第1号被保険者の届け出義務 ＝ �@転入 �A転出 �B適用除外事由発生、解消

第２号被保険者の届け出義務 ＝ なし

連帯納付義務 ＝ 介護保険法における世帯主は、1号保険料の連帯納付義務を負う （家計上の主たる責任の所在を考慮）

要介護者 ＝
�@要介護状態にある65歳以上の者
�A要介護状態にある40歳以上65歳未満の者であって、その要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定める特定疾病によって生じたものである

要支援者 ＝ 要介護状態となるおそれがある状態にある・・ 〃 ・・

要介護認定等の申請 ＝ 被保険者は、市町村に認定の申請 → 市町村は30日以内に認定 （効力は申請時に遡及）

認定手続 ＝
�@申請、
�A市町村職員の訪問調査（介護支援専門員に委託可）
�B訪問調査の結果、主治医の意見書等を介護認定審査会に通知
�C認定審査会は全国一律の客観的認定基準で審査判定
�D必要があれば、被保険者、家族、主治医等関係者の意見を聞く
�E審査判定の結果を市町村に通知
�F市町村は、審査判定の結果に基づき、認定をし、被保険者に通知

介護認定審査会 ＝
�@認定に係る審査判定、
�A市町村の付属機関として設置、
�Bその構成員は要介護者等の保健・医療・福祉に関する学識経験者の合議体
�C委員は市長村長が任命 �D委員は、職務上知り得た秘密についての守秘義務
�E委員の定数は、被保険者の人数を勘案し、政令で定める基準に従い、市町村の条例で定める

審査判定内容 ＝
�@要介護状態等に該当するか �A該当する要介護状態区分
�A第2号被保険者については、要介護状態が特定疾病に該当するか

通知内容 ＝ �@審査判定結果 �A必要な意見

意見内容 ＝
�@介護状態の軽減または悪化の防止のために必要な療養に関する事項
�Aサービスの適切かつ有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項

主治の医師（いわゆるかかりつけ医）の意見書 ＝
�@既往歴
�A現症
�B心身の状態
�C傷病管理から見た介護に関する意見
�Dその他、特記するべき事項

介護保険の保険給付 ＝ 在宅給付、施設給付

介護保険の給付項目 ＝ 「介護給付」、「予防給付」、「市町村特別給付」

在宅給付 ＝ 「在宅サービス」、「居宅サービス計画」、「ケアマネジメント」福祉用具購入費、住宅改修費
「在宅」の中には、有料老人ホーム等における居室が含まれる

労災との関係 ＝ 労災保険上で、介護保険による給付に相当するものを受けられるときは介護保険からの保険給付は行われない

医療保険、老人保健法との関係 ＝ 一般に、介護保険の給付が優先

生活保護との関係 ＝ 生活保護法の他法優先の原則
利用者負担相当部分＝介護扶助（生保上で新設）、1号保険料＝生活扶助、
医療保険未加入の40歳〜64歳までの被保護者＝必要な給付は介護扶助

公費負担医療 ＝ 精神障害者、身体障害者、原爆等の公費負担医療の給付に優先し、公費負担医療のの給付は介護保険における利用者負担部分について行われる

介護給付 ＝ 被保険者の要介護状態に関する保険給付、9種類
�@居宅介護サービス費、
�A特例居宅介護サービス費、
�B居宅介護福祉用具購入費、
�C居宅介護住宅改修費、
�D居宅介護サービス計画費、
�E特例居宅介護サービス計画費、
�F施設介護サービス費、
�G特例施設介護サービス費、
�H高額介護サービス費

居宅介護サービス費 ＝ 指定居宅サービス事業者から訪問介護等のサービスを居宅要介護被保険者が受けた場合に行われる保険給付、12種類
�@訪問介護、
�A訪問入浴介護、
�B訪問看護、
�C訪問リハビリテ−ション、
�D通所介護、
�E通所リハビリテ−ション、
�F福祉用具貸与、
�G居宅療養管理指導、
�H短期入所生活介護、
�I短期入所療養介護、 �J痴呆対応型共同生活介護、
�K特定施設入所者生活介護

特例居宅介護サービス費 ＝ 償還払い
�@要介護認定前に緊急その他やむを得ない理由でサービスを受けた場合
�A基準該当居宅サービスを受けた場合
�B離島等で居宅サービス又は相当するサービスを受けた場合

基準該当居宅サービス ＝ 指定事業者の要件の一部を満たしていないような居宅サービス
事業者が、指定サービスと同じような水準のサービスを提供する場合

居宅介護サービス計画費 ＝ （ケアプラン）指定介護支援サービス事業者から指定介護支援サービスを受けた場合、１０割給付

介護給付における施設介護サービス ＝ 3種類
指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設

予防給付 ＝ 居宅要支援被保険者に対する保険給付、7種類
施設介護サービス費と、居宅サービス費の痴呆対応型共同生活介護を含まない予防給付における居宅介護サービス ＝ 11種類 （痴呆対応型共同生活介護はない）

予防給付における施設介護サービス ＝ なし

市町村特別給付 ＝ 市町村独自の保険給付（財源は1号保険料）

上乗せサービス ＝ 保険給付の水準を超えるサービス

横だしサービス ＝ 保険給付の対象でないサービス

訪問介護 ＝ ホームヘルプ、訪問介護員（ホームヘルパー）が、入浴、排泄、食事等の介護等、日常生活上の世話

訪問入浴介護 ＝ 浴槽を提供して、入浴の介護

訪問看護 ＝ 看護婦等が、療養上の世話、診療の補助

訪問リハビリテ−ション ＝ ＰＴやＯＴ等が、リハビリテ−ション

居宅療養管理指導 ＝ 医師、歯科医師、薬剤師等が、療養上の管理や指導

通所介護 ＝ デイサービス（日帰り介護）日帰り介護施設等で、日常生活上の世話、機能訓練

通所リハビリテ−ション ＝ デイケア、介護老人保健施設に通い、リハビリテ−ション

短期入所生活介護 ＝ 福祉施設におけるショートステイ、日常生活上の世話、機能訓練

短期入所療養介護 ＝ 老人保健施設および療養型病床群におけるショートステイ、看護、医学的管理下での介護、機能訓練、医療、日常生活上の世話

痴呆対応型共同生活介護 ＝ （痴呆性老人グループホーム）痴呆状態にある要介護者を、共同生活を営むべき住居で、介護等の日常生活上の世話、機能訓練

特定施設入所者生活介護 ＝ 有料老人ホーム、介護利用型軽費老人ホーム（ケアハウス）等で、介護サービス計画に基づき、介護、日常生活上の世話、機能訓練、療養上の世話

福祉用具貸与 ＝ レンタル、厚生大臣が定める福祉用具の貸与

特定福祉用具 ＝ 入浴または排泄等のための福祉用具（レンタルになじまない）

介護支援サービス ＝ （居宅介護支援、ケアマネジメント） 居宅サービス計画（在宅サービスの種類、内容、担当者等を定める）を作成し、事業者等との連携調整その他のサービスの提供を行い、および要介護者が介護保険施設に入所する場合に、介護保険施設への紹介その他のサービスの提供を行うサービス

施設サービス（介護保険施設） ＝ 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、療養型病床群

指定介護老人福祉施設 ＝ 特別養護老人ホーム、都道府県知事の指定

介護老人保健施設 ＝ 老人保健施設、都道府県知事の指定

指定介護療養型医療施設 ＝ 療養型病床群、老人性痴呆疾患療養病棟、介護力強化病院 （都道府県知事の指定）

現物給付 ＝ 在宅サービス費、サービス計画費、施設サービス費（それ以外は、償還払い）

定率負担 ＝ 利用者負担は、基本的に定率の１割

利用者負担なし ＝ サービス計画費、

定額負担 ＝ 施設入所の場合、食事に係る費用は定額負担

高額サービス費 ＝ １割の定率負担が著しく高額になった場合に支給

定率負担の減免 ＝ 災害等、一時的に負担能力の減退

保険給付基準額 ＝ 厚生大臣が決める

区分支給限度基準額 ＝ 厚生大臣が決める

種類別支給限度基準額 ＝ 市町村が条例で定める

経過的居宅給付支給限度基準額 ＝ 厚生大臣が下限額を設定

指定居宅サービス事業者 ＝ 都道府県知事の指定、人員基準、設備運営基準、法人格

指定居宅介護支援事業者 ＝ （指定介護支援サービス事業者）都道府県知事の指定、人員基準（介護支援専門員必置）、設備運営基準、法人格
市町村介護保険事業計画 ＝ ３年ごと、５年を一期とする

都道府県介護保険事業計画 ＝ 〃 〃

介護保険の財源 ＝ 介護保険料：50％、公費：50％

（介護保険料分の内訳見込み）＝ 1号保険料：17％（特別徴収：約12％、普通徴収：約5％）、２号保険料：33％

公費負担 ＝ 各市町村の給付費のうち、国：20％、都道府県、市町村：各12.5％

国の調整交付金：5％

調整交付金 ＝ 第1号保険料の市町村格差を調整、国費

特別徴収 ＝ 第1号保険料は年金から天引き

保険料滞納者 ＝ 督促 ⇒ 滞納処分 ⇒ �@現物給付を償還払いに ⇒
�B保険給付の一時差止め ⇒ 差止められた保険給付から滞納保険料を控除

保険料滞納者 ＝要介護状態にない間に１号保険料を滞納していた場合で、２年の消滅時効が成立したとき、消滅した徴収債権の期間に応じて、保険給付の給付率を９割から７割に引き下げ、高額サービス費の給付の適用を行わない

保険料の減免等 ＝ 災害時等、想定し得ない事情により、一時的に負担能力が減退したとき、

介護給付費納付金 ＝ ２号保険料は、医療保険者が医療保険料の一部として徴収、それを支払基金に介護給付費納付金として納付

介護給付費交付金 ＝ 支払基金は、全国の全医療保険者から集めた納付金を財源とし、
各市町村の介護保険特別会計に、給付費に対して定率（３３％見込み）で、介護給付費交付金として交付

財政安定化基金 ＝
�@市町村の介護保険財政の安定化を図る目的、都道府県に設置、
�A財源：国、都道府県、市町村（１号保険料）が、各１／３
�B保険料収納額の不足分の１／２を交付金として交付、
�C給付費の増大で財政収支が赤字になったとき、資金を貸与、市町村は３年間で分割償還

市町村相互財政安定化事業 ＝ 複数の市町村で、調整保険料を設定し、保険財政の調整

国民健康保険団体連合会（国保連合会） ＝ 都道府県に設置

国保連の介護保険業務 ＝
�@審査・支払
�A給付費審査委員会
�B苦情処理等の業務
�C第三者行為求償事務

国保連の審査・支払 ＝ 現物給付分については、事業者・施設は、保険給付に係る費用の請求を国保連に行う ⇒ 基準額、支給限度額（在宅給付の場合）等について審査 ⇒ 事業者・施設に支払う ⇒ 支払いに要する額を市町村に請求

介護給付費審査委員会 ＝ 審査を専門的、公平中立に処理する為、国保連合会に設置
介護サービス担当者、市町村、公益を代表する委員で構成

国保連の苦情処理 ＝ 必須業務
業務の中立性・広域性等の観点から、市町村より国保連の業務とされた
受付は国保連事務局、市町村窓口、介護支援サービス業者
苦情の申し立ては書面が原則で、必要に応じて口頭でも可

介護保険審査会 ＝ 都道府県に設置、市町村の行った処分に対する不服申立ての審理裁決

介護保険審査会の委員 ＝被保険者代表３名、市町村代表３名、公益代表３名以上（政令）
会長は公益代表（互選）

審理裁決を行う合議体 ＝
�@要介護認定・要支援認定以外の審査請求事件・・各代表委員、各３人で構成される合議体で審理
�A要介護・要支援認定に係る審査請求事件・・公益代表委員３人からなる合議体

専門調査員 ＝ 要介護認定等の処分に関する審査請求事件の処理のため、保健・医療・福祉の学識経験者を専門調査員として、知事が任命