�U編 介護保険制度論 …………�T−27

●介護保険制度論…………�T−29

１ 介 護 保 険 制 度 の 目 的 等 …………�T−29

１ 社会保障，社会保険，介護保険の体系…………�T−29

１．昭和25年社会保障制度審議会勧告…………�T−29

◇ 社会保障という言葉が公式に使われたのは、アメリカの社会保障法（1935年制定）が最初
◇ 我が国では憲法第25条の「国民の生存権、国の社会的使命」に関する規定の中で明文化
◇ 昭和25年10月の社会保障制度審議会の「社会保障制度に関する勧告」は、わが国最初の社会保障の体系づけ
◇「狭義の社会保障」＝公的扶助、社会福祉、社会保険、公衆衛生、医療
◇「広義の社会保障」＝〃、〃、〃、〃、〃、＋ 恩給、戦争犠牲者援護
◇ ベヴァリッジ報告（1942年）＝「ゆりかごから墓場まで」というイギリス社会保障制度の基礎となった
◇ILO102号条約（1952年）＝国際的な社会保障の最低基準

２．平成7年社会保障制度審議会勧告…………�T−30

◇ 「社会保障制度の新しい理念とは、広く国民に健やかで安心できる生活を保証すること」
◇社会保障推進の原則＝普遍性（全国民を対象とする）、
公平性（給付と負担の両面での公平）
総合性（保健・医療・福祉の総合化、制度間連携・調整等）
権利性
有効性（効率的な資源配分）

３．社会保険と介護保険…………�T−32

◇ 社会保険・・拠出する保険料と保険給付との総合的な対価関係（収支対応関係）を基本として、保険事故に対する保障を行う制度
◇介護保険＝地域保険（市町村が保険者）、短期保険、に分類される

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２ 医療保障の体系…………�T−33

◇医療保険＝健康保険、国民健康保険・・
◇老人保健制度の医療
◇生活保護制度の中の医療扶助、公費負担医療

３ 高齢者の保健・医療・福祉の体系…………�T−34

◇ 平成元年「高齢者保健福祉推進十か年戦略」（ゴールドプラン）
・ 平成11年までの目標を掲げた
・ 21世紀の高齢社会を見据えたサービス基盤の計画的整備
◇ 平成6年「新・高齢者保健福祉推進十か年戦略」（新ゴールドプラン）
・地方の需要を踏まえた高齢者介護対策の更なる充実が図られることとなった

１．老人保健制度…………�T−35

（1） 老人保健制度の趣旨…………�T−35

◇ 老人保健法・・国民の老後における健康の保持と適切な医療の確保を図るため、壮年期からの疾病の予防、治療、機能訓練等の保健事業を総合的に実施し、
もって国民保健の向上と老人福祉の推進を図ることを目的とする

（2） 老人医療…………�T−35

◇実施主体：市町村長（特別区の区長）
◇対象者：当該市町村に居住する
�@ 70歳以上のもの
�A 65歳〜70歳未満の者で市町村長の障害の認定を受けている寝たきり等の者のうち医療保険に加入しているもの

◇ 主な給付：
＜医療＞・・医療保険各法による療養の給付と同種類の給付
＜老人訪問看護療養費＞・・かかり付けの医師の指示に基づいて療養上の世話に重点を置いた訪問看護サービスを提供
但し、要介護者に対する訪問看護は、介護保険給付が優先

◇ 費用負担：老人医療費＝患者負担＋保険者からの拠出金＋公費
＜患者負担＞外来＝￥500／1回（月4回限度）
入院＝￥1100／１日（平成10年）＋食事負担額（￥760／1日）
低所得者は減額

＜保険者拠出金及び公費＞老人医療費のうち患者負担を除く給付費については
拠出金＝70％、公費＝30％（国2／3、都道府県1／6、市町村1／6）
保険者拠出金：加入者按分（どの保険者も同じ割合で負担）

（3） 保健事業…………�T−36

◇ 市町村が実施主体
◇ 40歳以上の居住者に対し
◇ 健康相談、健康診査、機能訓練等
◇ 訪問指導、機能訓練等は要介護者に限定されない
◇ 訪問指導・・市町村保健センターが実施、療養や看護方法・疾病の予防に関する指導
◇ 機能訓練・・市町村保健センターが実施、心身の機能の維持回復の為の機能訓練、レクレーション、スポーツ等も含む

２．老人福祉制度…………�T−37

◇ 行政機関である市町村が各人の必要性を判断し、サービス提供を決定＝措置制度
◇ 介護保険制度創設により基本的仕組みが変更

（1） 在宅福祉サービス…………�T−38

�@ 訪問介護（ホームヘルプサービス）
◇ 身体上、精神上の障害のため日常生活を営むのに支障が有る者
◇ 在宅で、入浴・排泄・食事等の介護、日常生活を営むのに必要な便宜

�A 日帰り介護（デイサービス）
◇ 身体上、精神上の障害のため日常生活を営むのに支障が有る者
◇ 日帰り介護施設（デイサービスセンター）、特別養護老人ホームに通所
◇ 入浴、食事の提供、機能訓練、介護方法の指導

�B 短期入所生活介護（ショートステイ）
◇ 養護者の疾病等で、在宅において介護を受けることが一時的に困難
◇ 短期入所施設、特別養護老人ホーム等に短期入所
◇ 養護を受ける

�C 痴呆対応型共同生活介護
◇ 痴呆の状態にあるため日常生活を営むのに支障が有る者
◇ 共同生活を営むべき住居で
◇ 食事の提供、その他日常生活上の援助

�D 在宅介護支援センター
◇ 要介護認定者に限らず、在宅の要介護老人の介護者等も
◇ 在宅介護に関する総合的な相談
◇ 市町村、サービス機関等との連絡調整等
◇ 福祉用具の展示、使用方法の指導等

（2） 老人福祉施設（主なもの）…………�T−38

�@ 特別養護老人ホーム
◇ 65歳以上
◇ 身体上、精神上著しい障害の為、常時介護が必要な者
◇ 居宅で適切な介護を受けることが困難な者
◇ 入居させ、養護する

�A 養護老人ホーム
◇ 65歳以上
◇ 身体上、精神上、環境上、経済上の理由
◇ 居宅で養護を受けることが困難な者
◇入所させ、養護する

�B 軽費老人ホーム
◇ 低額な料金
◇ 身体上、精神上、環境上、経済上の理由
◇居宅で養護を受けることが困難な者
◇入所させ、日常生活上必要な便宜を供与

＜経費老人ホームの類型＞
（�@）A型
◇ 収入が利用料の2倍程度以下
◇ 身寄りがないか、家庭の事情で家族との同居が困難な者

（�A）B型
◇ 家庭環境、住宅事情等で、居宅において生活することが困難な者
◇ 利用者が自炊できる程度の健康状態

（�B）介護利用型軽費老人ホーム（ケアハウス）
◇ 自炊できない程度の身体機能の低下等、または、高齢等のため独立して生活するには不安が認められる者
◇ 家族による援助を受けることが困難
◇ 食事、入浴、生活相談、緊急時の対応等
◇ 構造設備面での環境整備に配慮されている（ex．車椅子の利用）

（3） 有料老人ホーム…………�T−39

◇ 常時10人以上の老人を入所させ
◇ 食事の提供、その他日常生活上必要な便宜
◇ 施設整備、運営費に公的な補助はない

３．新・高齢者保健福祉推進十ヵ年戦略（新ゴールドプラン）…………�T−40

◇ 高齢者保健福祉推進十ヵ年戦略（ゴールドプラン）
・平成元年12月、大蔵・厚生・自治大臣の合意

◇平成6年12月に、新ゴールドプラン
・ ホームヘルパー 17万人、ショートステイ 6万床、
・ 在宅介護支援センター 1000ヶ所、老人訪問介護ステーション 5000ヶ所
・ 特養 29万、 老健 28万床 などの整備計画（平成11年までの目標）

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４ 介護保険制度の目的…………�T−41

１．制度創設のねらい…………�T−41

◇ （第�T編と同じ）
◇ 今後の要介護者の増加・・高齢化の進展（後期高齢者の増加）により、介護を要する寝たきりや痴呆の高齢者が急速に増加
◇ 家族による介護では十分な対応が困難・・介護を行う家族の高齢化、核家族化に伴う同居率の低下、女性の社会進出等の要因
◇ 現行制度の再編成と仕組みの構築：現在は福祉と医療に分立、両サービスとも同様に、利用手続き、利用者負担、利用者の選択により総合的に利用

２．介護保険制度の目的 …………�T−42

◇ 法第１条
・要介護者等について
・これらの者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営めるよう
・必要な、保険医療サービス、福祉サービスに係る給付を行うため
・国民の共同連帯の理念に基づき
・国民の保健医療の向上と
・福祉の増進を図る

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５ 保険事故と保険給付の基本的理念…………�T−43

１．保険事故…………�T−43

（1） 保険事故（概説）…………�T−43

◇ 社会保険・・社会政策的見地から目的に合致する一定の事故を取り上げ、これを保険事故として給付を行う制度
◇ 介護保険制度・・「要介護状態」または「要支援状態」を保険事故とする社会保険である。

（2） 要介護状態…………�T−44

◇ 身体上又は精神上の障害があるために、
◇ 入浴、排泄、食事等の日常生活における
◇ 基本的な動作の全部又は一部について、
◇ 厚生省令定めるの期間にわたり継続して、
◇ 常時介護を要すると見込まれる状態

（3） 要支援状態…………�T−44

◇ 在宅生活を送る者のうち、要介護状態に該当しない場合であって
◇ 身体上又は精神上の障害があり
◇ 一定期間継続して
◇ 日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態（いわゆる虚弱の状態）

２．若年障害者の取扱い…………�T−44

◇ 第2号被保険者の場合
◇ 要介護状態が
◇ 加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病がその原因である場合に限られる
◇ 脳血管障害、初老期痴呆、等

３．保険給付の基本的理念…………�T−44

◇ 一般に、保険給付＝保険事故が発生した場合、被保険者に支給される金銭、物、サービス
◇ 基本理念＝保険給付を行う上で配慮すべき以下の事項（�@〜�D）
�@ 要介護状態の軽減・予防の重視（§２−２）
�A 医療との十分な連携（§２−２）
�B 被保険者の自由な選択による、被保険者にふさわしいサービスの総合的・効率的な提供（§２−３）
�C民間活力の活用による多様な事業者・施設によるサービスの提供（§２−３）
�D在宅における自立した日常生活の重視（§２−４）

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６ 国民の努力および義務…………�T−47

◇ 法§４−１により
◇ 国民にも、自ら要介護状態となることを予防するため常に健康の保持増進に勤めるとともに、
◇ 要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービスおよび福祉サービスを利用することにより、
◇ その有する能力の維持向上に努めることが求められる。
◇ 法§４−２により
◇ 国民は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費用を公平に負担する。

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２ 保 険 者 お よ び 国， 都 道 府 県 の 責 務 等 …………�T−47

１ 保険者…………�T−47

１．保険者の概念

◇市町村および特別区（§３）

２．市町村（とする理由）

◇ 介護サービスの地域性、今までの福祉や保険事業の実績で、給付主体として適当
◇ 保険料の設定、徴収、管理は、給付主体が合わせて行うことが望ましい
◇ したがって、財政主体も市町村が適当
◇ 地方分権の流れ

３．国、都道府県、医療保険者および年金保険者による重層的な支援

◇ 財政単位が小規模となるため財政が不安定になる
◇ 要介護認定、保険料徴収、財政運営等の事務が新たに市町村に課せられる
◇ 小規模な市町村においては事務処理を行ううえで困難
◇ 市町村間の保険料水準の格差が大きくなる可能性
◇ 市町村における保険財政の安定化、保険者事務の円滑な実施の確保を図ることが重要

４．介護保険事業運営の広域化

◇ 小規模保険者の保険財政運営の安定、事務処理の効率上、保険事業運営の広域化
◇ 市町村に代わって広域連合体等が保険者となり
◇ 市町村が行うべき事務を広域連合等が行う

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２ 保険者の事務…………�T−49

�@ 被保険者の資格管理
�A 要介護認定・要支援認定
�B 保険給付
�C 保健福祉事業
�D 市町村介護保険事業計画の策定
�E 保険料徴収
�F 会計
�G その他（統計、広報）

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３ 介護保険の会計…………�T−50

１．特別会計の設置 （§３−２）

◇ 市町村は、介護保険に関する収入・支出について「特別会計を設けなければならない」
◇ 介護保険事業に関する収入支出を市町村の一般の収入支出と区別して経理し、保険事業自体の経理を明確に把握する必要

２．特別会計と一般会計

＜特別会計＞

◇ 財源は・・�@第１号被保険者からの被保険料
�A国、都道府県、市町村の負担金
�B社会保険診療報酬支払基金（支払基金）からの介護給付費交付金
◇ 不足した場合−→都道府県に設置される「財政安定化基金」からの貸し付けや交付

＜一般会計＞

◇ 繰入金・・一般会計から特別会計に繰り入れられる
�@ 定率負担金（12.5％）――保険給付費に対する
�A 事務費−―介護保険事業を運営するための
◇ 保険給付に要する費用（介護給付費、予防給付費）について、一般会計からの繰り入れは望ましくない。
（本来第1号被保険者の保険料で徴収すべき部分について）
◇ 市町村が行う保健福祉事業の財源については一般会計からの繰り入れができる
（本来は1号保険料を充当）

３．財務運営

◇財務運営については、法・省令等で規定

４．予算

◇ 年度開始前に、議会の議決を経る
◇ 健全な保険財政には、3年間の中期財政運営期間の伸び、収入、状況等による計画に基づいて適正な予算を編成
◇ 1号保険料の保険料率の算定・・市町村介護保険事業計画に定める、介護サービスも見込み量に基づく

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４ 条例…………�T−53

◇ 条例＝地方公共団体が、その事務を運営するために議会の議決により制定する自主法

◇ 市町村の条例に委任する事項・・

�@ 介護認定審査会の委員の定数
�A 市町村特別給付
�B 居宅介護サービス費区分支給限度基準額の上乗せ
�C 種類支給限度基準額の設定
�D 福祉用具購入費支給限度基準額の上乗せ
�E 住宅改修費支給限度基準額の上乗せ
�F 第１号被保険者に対する保険料率の算定等賦課徴収に関する事項
�G 普通徴収に係る保険料の納期
�H 保険料の減免、または徴収の猶予
�I 保健福祉事業、
�J 過料に関する事項
�K 経過的な在宅給付の支給限度額の設定

◇ 都道府県は、介護保険審査会の設置に関し、公益代表委員の定数を条例で規定しなければならない
◇ （介護保険法に規定されている事項）・・被保険者の資格、要介護認定、保健給付、介護保険事業計画、保険料の賦課・徴収の方法、等

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５ 国の責務，事務…………�T−54

◇ 国の責務：法５−�Tで規定
◇ 「国は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるように保健医療サービスおよび福祉サービスを提供する体制の確保に関する施策その他必要な各般の措置を講じなければならない」

◇ 国の事務

�@ 財政負担
・ 保険給付に対する定率の国庫負担
・ 調整交付金の交付
・ 都道府県の財政安定化基金への国庫負担
・ 市町村に対する事務費交付金（1／10）
�A 基本指針の策定、介護サービス基盤整備についての財政上の措置
�B 事業者・施設に対する指導・監督
�C 市町村の介護保険事業の適正な運営に関する指導
�D 支払基金の行う介護保険関係事業に関する指導･監督
�E 国民健康保険団体連合会の行う介護保険事業関係業務に関する指導･監督
�F 医療保険者からの報告・徴収
�G 市町村、都道府県に対する援助

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６ 都道府県の責務，事務…………�T−55

○責務 ： 法５−２で規定
◇ 「都道府県は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるように、必要な指導及び適切な援助をしなければならない」
◇ 広域な地方公共団体として、市町村に対する指導・援助

○事務

�@ 市町村支援にかかわる事務
・ 市町村の介護保険事業の指導・支援
・ 介護認定審査会の共同設置等の支援
・ 都道府県介護認定審査会の設置
・ その他
�A 事業者・施設の指導に関する事務
�B 財政支援にかかわる事務
・ 給付費に対する定率負担金の交付
・ 財政安定化基金の設置・運営
�C その他の事務
・ 審査請求を処理する介護保険審査会の設置・運営
・ 国保連の指導監督
・ 介護支援専門員の養成

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７ 医療保険者および年金保険者の事務…………�T−56

１．医療保険者の事務

◇ 介護給付費納付金を納付・・加入する第2号保険者数に応じて、毎年度支払基金から課される納付金を納付
◇ 保険料徴収・・課された介護保険料を賄うため、保険料を算出し、属する被保険者から医療保険料として徴収 ＝（￥2500の1／2）

２．年金保険者の事務

◇ 毎年度、各市町村に対し、年金支払額が一定額以上の者（￥30000以上？）の一覧を送付
◇ 各市町村から、徴収額を付した特別徴収の以来の受付
◇ 依頼に基づき、年金支払時に年金から徴収し、市町村に納付

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８ 審議会…………�T−57

◇ 法８条
◇ 医療保険福祉審議会・・各種の基準、介護保険制度に関する重要事項を定める際に諮問
◇ 介護給付部会・・介護報酬の額、事業者･施設の運営基準を審議
◇ 老人保健福祉部会・・それ以外の事項を審議

３ 被 保 険 者 …………�T−58

１被保険者の概念…………�T−58

◇ 被保険者とは・・
保険制度において、その保険目的である保険事故が発生した場合に、保険される主体として損害等の填補を受ける者

２強制適用…………�T−58

◇ 強制適用（強制加入）＝当事者の意思のいかんにかかわらず、また、何らの手続きを要しないで、保険関係が法律上生じる
◇ 強制適用の仕組みをとる理由
・ 被保険者数の確保（強制加入により）→保険財政の安定化→保険事故を広く分散させる
・ 逆選択の防止（健康な者が加入を避け、危険性を有する者のみが加入する事態を避ける）

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３被保険者の資格要件…………�T−58

◇ 第1号被保険者

・ 市町村の区域内に住所を有する
・ 65歳以上の者

◇ 第2号被保険者

・ 市町村の区域内に住所を有する
・ 40歳以上65歳未満で
・ 医療保険加入者

◇ 住居をを有すること→当事者の意思、届け出の有無、にかかわらず、当然に被保険者となる
◇ 在日外国人・・当該市町村に住所を有すると認められる者

４住所認定の基準…………�T−59

◇ 民法の一般原則に従う（介護保険法に規定がない）
◇ 住民基本台帳上の届け出＝介護保険上の届け出
◇ 住民基本台帳の記載は重要な資料

◇ 施設に入所の場合
・ 1年以上にわたって居住することが予想される者・・住所は施設の所在地
・ 老人福祉施設については、通常1年以上居住することが予想され、そこに住所があると考えられるので、当該施設の長の認定は必要ない

◇ 病院、療養所等に入院、入所している場合
・ 医師の診断により1年以上の長期、かつ、継続的な入院治療を要すると認められる場合・・住所は病院、療養所の所在地
・ 上記の場合以外・・原則として家族の居住地

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５適用除外…………�T−61

◇ 身体障害者養護施設に入所している者、その他特別の理由（省令で定める）のある者・・・当分間介護保険制度の被保険者から除外

６資格取得の時期…………�T−61

◇ 年齢到達の場合・・

・当該市町村の区域内に住所を有する、
・医療保険加入者が、
・40歳に達したとき

◇ 住所移転の場合・・

・40歳以上65歳未満の医療保険加入者、または、65歳以上の者が、
・ 当該市町村の区域内に住所を有するに至ったとき

◇ 被保護者の場合・・

・当該市町村の区域内に住所を有する、
・ 40歳以上65歳未満の者が、
・ 医療保険加入者となったとき

◇ 被保護者が65歳到達した場合・・

・ 当該市町村の区域内に住所を有する者（医療保険加入者を除く）が、
・ 65歳に達したとき

◇ 当分の間・・

・ 当該市町村の区域内に住所を有する、
・ 40歳以上65歳未満の医療保険加入者、または、65歳以上の者が
・ 適用除外者でなくなったとき（Ex：適用除外施設から退所した場合）
・ その日から資格取得

◇ 「発生主義」「事実発生主義」・・

・介護保険を適用すべき原因となる事実が発生した日に
・何ら手続きを要せず
・当然に取得する
・「申請主義」「届出主義」「確認主義」・・一定の手続きをする

◇ 権利義務・・資格が取得されれば、その日から、
・ 保険給付を受ける権利と、
・ 保険料を負担すべき義務が発生する

◇ 「遡及適用」・・被保険者資格は、届出により取得されものではない
・ 仮に届出がなされない場合においても、介護保険適用すべき事実が判明すれば
・ その事実発生の日から、被保険者資格を取得したものとして取扱う

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７資格喪失の時期…………�T−62

◇ その市町村の区域内に、住所を有しなくなったとき・・その日の翌日に資格喪失
◇ 住所を有しなくなった日に、他の市町村の区域内に、住所を有するにいたった時・・その日から資格喪失
◇ 第2号被保険者・・医療保険加入者でなくなった日から、資格喪失
◇ 死亡
◇ 当分の間・・適用除外事由に該当するに至ったとき（ex：適用除外施設に入所した場合）・・その日の翌日に資格喪失

８届出…………�T−62

◇ 第1号被保険者の届出義務

・ 他市町村から転入
・ 他市町村に転出
・ 適用除外事由の発生、または解消

◇ 第２号被保険者の届出義務

・ 届出義務はない ← 2号保険料は医療保険者徴収し、通常は要介護認定・要支援認定以降、被保険者の管理を行うことになる為
・ 被保険者が、資格を喪失したときは、速やかに被保険者証を返還しなければならない

◇ 届出義務者

・ 第1号保険者本人
・ 本人の世帯主が代わって届けることができる

◇ 「世帯」・・一般に、住居および生計を同一にする者の集合体、または一人で独立して住居若しくは生計を維持する者
◇ 「世帯主」・・社会通念上、世帯を主宰する者
◇ 「連帯納付義務」・・介護保険法における世帯主は、1号保険料の連帯納付義務を負う
・ したがって、家計上の主たる責任の所在を考慮する必要がある
◇ 「国保上の世帯主」＝
「主として世帯の生計を維持する者であって、国保の保険料又は国保税の納付義務者として、 社会通念上妥当と認められる者」
◇ 「届出の一本化」
・ 住民が、転入、転居、転出、世帯変更を行った場合、住民基本台帳法の届出と、介護保険法の届出の一本化が図られている
・ １号被保険者である住民が、（住民基本台帳法上の）上記の届出をする際、介護保険の資格に関する一定事項を、その届出書に附記すれば、介護保険上の資格得喪の届出は必要ない

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９住所地特例…………�T−64

◇ 「住所地主義」＝介護保険制度においては、住所地である市町村の被保険者となるのが原則
◇ 「住所地特例」＝施設所在地の市町村に介護費用の集中で、財政上の不均衡が生ずるから
�@ 介護保険施設に入所する被保険者のばあい
・ 当該施設に住所を移転する前の、住所地市町村が保険者
�A ２以上の介護保険施設に順次入所する場合
・最初の施設に入所する前の住所地市町村が保険者
◇ 経過措置＝法施行日に特別養護老人ホームに入所している者については、施行日前に措置を行った市町村が保険者

10被保険者証…………�T−64

◇ 被保険者証は、被保険者であることを示す証明書
◇ 提示しなければならない時
・ 要介護認定等を受けようとするとき→市町村に
・給付の対象となるサービスを受けようとするとき→事業者や施設に
◇ １号被保険者・・原則としてすべての者に交付
◇ ２号被保険者・・要介護者等、交付の求め（申請）が有ったときに交付
・介護認定を受けなくても、返却しなくてよい

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４ 保 険 給 付 の 手 続 ・ 種 類 ・ 内 容 …………�T−65

１ 要介護認定および要支援認定…………�T−65

◇ 「認定」

＝市町村は、被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうかを確認する為に、全国一律の基準を用いて、
要介護認定または要支援認定を行う
◇ 要介護度＝要介護認定では、要介護状態の程度も併せて、確認する

◇ 要介護者（§７−3）

・ 要介護状態にある、65歳以上の者
・ 要介護状態にある、40歳以上65歳未満の者で、
その原因が、身体上又は精神上の障害が、加齢に伴って生ずる、心身の変化に起因する疾病であって、
政令で定めるもの（特定疾病）によって生じたもの

◇ 要支援者（§７−4）

・ 要介護状態になるおそれがある状態にある、65歳以上の者
・ 要介護状態になるおそれがある状態にある、40歳以上65歳未満の者で、
その原因が、身体上又は精神上の障害が、加齢に伴って生ずる、心身の変化に起因する疾病であって、
政令で定めるもの（特定疾病）によって生じたもの

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２要介護認定等の手続…………�T−66

１．要介護認定等の申請（§27）

◇ 申請・・被保険者は、保険給付を受けようとする場合、市町村に認定の申請を行う
◇ 認定・・市町村は、迅速に（法律上は30日以内）認定を行うことを要する
◇ 遡及・・認定が行われた場合、その効力は申請時に遡ることとされ、保険給付の対象となる
◇ 緊急・・緊急やむをえない理由により、サービスの提供を受ける必要が生じた場合においては、申請前に利用したサービスについても、市町村が必要と認めた場合には、保険給付の対象となる
◇ 調査に日時を要する等、格別の理由により、申請日から30日以内に認定が行われない場合には、30日以内に、被保険者に認定に要する期間および理由を通知したうえで、延期することができる（§２７−14）
◇ 所定の期間までに認定がされないときは、被保険者は申請の却下が行われたものとみなすことができる（§２７−14）？？
◇ 認定の申請は、身近な指定介護支援サービス事業者（指定居宅介護支援業者）、または介護保険施設（以下「指定居宅介護支援業者等」）が代行できる（§２７−１）

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【手続き図１】

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２．訪問調査等の実施（§27）

◇ 申請を受けた市町村は、→ ・その職員が、被保険者を訪問し、
→ ・被保険者の日常生活動作や、問題行動の状況等
→ ・認定に必要な調査を行う
（→ ・主治医の意見を求める）
◇ 主治医の意見：心身の障害の原因たる疾病、または負傷にかんする主治医の意見
◇ 主治医がいない場合・・市町村の指定する医師、職員である医師が診断
◇ 被保険者が、訪問調査や、市町村の指定する医師の診断に応じないとき--→申請は却下
◇ 訪問調査の委託：市町村は、その職員の代わりに、適当な指定介護支援サービス業者等に訪問調査を委託することができる
◇ 委託された訪問調査・・介護支援専門員が行う
◇ 守秘義務：指定介護支援サービス業者等の役員、委託業務に従事する介護支援専門員は法律上の守秘義務が課せられる
（秘密保持、公平性の確保）
◇ みなし公務員：刑法等の罰則の適用に関しては公務員とみなされる

３．審査判定（§27）

◇ 市町村は、訪問調査の結果、主治医の意見書等を、介護認定審査会に通知
◇ 審査判定・・
�@要介護状態等に該当するか、否か
�A該当する要介護状態区分（要介護度）
�B２号被保険者・・要介護状態が「特定疾病」によるものか、

◇審査判定は、国が作成した、全国一律の客観的な認定基準に従い実施
◇意見聴取：介護認定審査会は、審査判定に必要があると認めるとき・・
・・被保険者、家族、主治医等の意見を聴く

４．審査判定結果の通知（§27−８）

◇ 審査判定の結果は、市町村に通知
◇ 意見の添付：必要に応じて、意見を市町村に対して、意見を付すことができる
�@要介護状態の軽減、悪化の防止のために、必要な療養に関する事項
（要支援者の場合・・必要な家事援助に関する事項を含む）
�Aサービスの、適切かつ有効な利用等に関し、被保険者が留意すべき事項

５．市町村による認定（決定）

◇ 市町村は、介護認定審査会の審査判定の結果に基づいて、認定を行い、被保険者に通知
◇ ＊認定するのは・・市町村
◇ 通知：
�@被保険者証に、「要介護度」、又は、「要支援者に該当する旨」、を記載
�A認定審査会の意見が付されているとき・・当該意見を記載
◇意見が付されたとき・・市町村は当該意見に基づき、介護サービスの種類の指定を行うことができる
◇ 介護サービスの種類の指定・・当該指定された介護サービス以外のサービスについては保険給付が行われない

６．認定の更新等（§２８）

◇認定には、有効期間有り・・３〜6ヶ月？
◇要介護者は、有効期間満了の一定期間前（？）に更新認定の申請をする
・ 認定の効力が途切れないようにする
◇更新認定の手続き＝基本的には初回の認定と同様
◇変更の認定＝認定の有効期間中に、要介護度変化がある場合
・ 被保険者の申請、または、職権で
・ 要介護度の変更の認定ができる
・ 重くなった場合・・１〜２週間でも可
◇認定の取り消し＝要介護者等に該当しなくなったとき

７．住所移転時の認定

◇住所移転したとき（保険者の市町村が変わるとき）
・ 新たに認定を受ける必要がある
・ 審査判定は無く、前市町村における結果に基づいて認定（することができる）
◇証明書・・前市町村で、認定に係る事項の証明する書面の交付を受け
・証明書を添えて、新市町村に認定の申請

８．施行日における特別養護老人ホーム入所者についての特例

◇制度施行日に、措置により、特別養護老人ホームに入所している者・・
・ （経過措置）要介護状態に該当しなくても
・ 施行日から5年間は、引き続き入所することが認められる
◇介護報酬は、介護の必要の程度に応じて決められる・・？
◇要介護認定の手続きは必要

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３ 介護認定審査会…………�T−71

◇介護認定審査会＝
・認定に係る審査判定を行う
・市町村の付属機関として設置
・要介護者等の保健･医療･福祉に関する学識経験者によって構成
・合議体
◇委員：市町村長が任命
◇委員には、守秘義務
◇委員の定数：市町村の条例
◇審査判定の件数が多いと見込まれるとき：それに応じた人数の委員を任命
◇共同の介護認定審査会：市町村が共同して設置することも可 （効率的な事務処理、委員の確保）
◇都道府県は、市町村間の調整や助言等の必要な援助を行う
◇当該業務を都道府県に委託することも認められている
・この場合、都道府県に介護認定審査会を起き、そこで審査判定を行う

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４保険給付通則…………�T−71

◇ 介護保険の保険給付＝在宅給付、施設給付
◇在宅給付＝在宅サービス、居宅サービス計画、ケアマネージメント→保険給付
福祉用具の購入費、住宅改修費もOK
◇ 「在宅」＞有料老人ホーム等における居室も含む
◇要介護認定→在宅サービス、施設サービス、の何れも選択可
◇要支援認定→在宅給付のみ（痴呆対応型共同生活介護 を除く）

１．他法との給付調整

(1) 災害補償関係各法の療養補償等との関係

＜介護保険からの保険給付が行われない場合＞

�@ 労災法の規定による、補償的性格を有した（給付療養補償給付、療養給付）で、
介護保険による給付に相当するものを受けることができるときは、介護保険による給付は行わない
�A 他法による介護手当で、次のような場合
(�@)一部が、要介護者の支出した介護費用に応じて給付
(�A)一部が、介護費用の支出にかかわらず、一定の状態を要件として給付
(�A)の部分について、給付の調整がおかなわれる
したがって、当該額の限度において、介護保険からの保険給付はない
�B公衆衛生、社会福祉等の見地から、国、地方公共団体の負担において、介護給付に放蕩するものが行われた場合、
介護保険からの保険給付はない

(2) 医療保険各法および老人保健法との関係

＜介護保険制度の給付に移行するもの＞

�@ （専ら要介護者を入院させる療養型病床群の）指定介護療養型医療施設の病床におけるサービス
�A 老人保健施設におけるサービス
�B 訪問看護等の在宅医療サービスの一部で、要介護者に対するもの

＜介護保険給付が優先するもの＞

・介護保険と医療保険とで給付が重なり、要介護者が給付を受けようとするとき

＜医療保険からの給付がないもの＞

・ （要介護者を入院させる療養型病床群の）指定介護療養型医療施設に入所している者について
[例外]
・ 介護保険施設では提供することが困難な治療等、厚生大臣の定める一定のもの（当該入所者の歯の治療等）
・ 手術等の急性期治療が必要となった場合、原則として、急性期病棟に移り、医療保険からの給付を受ける

(3) 老人福祉法上の福祉の措置

＜老人福祉法 → 介護保険、に移行＞
�@ 特別養護老人ホーム
�A 訪問介護
�B 日帰り介護 等
△利用者と施設･事業者との契約に基づく
[例外]
�@ 介護放棄等、そのまま放置した場合
�A 利用者と施設･事業者との間の契約に基づくサービスの利用が、期待できない場合
△措置によるサービス提供 → 公費により賄われ → 負担能力に応じた費用徴収

(4) 生活保護との関係

◇生活保護の被保護者で、介護保険の被保険者の者
・ 介護保険の優先適用（生活保護法の他法優先の原則）
・ 利用者負担相当部分＝介護扶助（生活保護制度の新設制度）
◇介護保険１号保険料＝生活扶助による給付
◇医療保険に加入していない40歳〜64歳も被保護者・・介護保険の被保険者とならず、必要な給付は介護扶助

(5) 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律等による公費負担医療との関係

◇介護保険の優先・・公費負担医療の給付に優先し、公費負担医療の給付は介護保険の利用者負担部分について行われる

(6) 障害者施策との関係

◇介護保険の優先・・介護保険の給付が受けられる者については、併給はない
◇ただし、障害者施策に固有のサービス（手話通訳等）等は、障害者施策から給付

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２．第三者行為と損害賠償請求

◇給付事由が第三者行為によるとき、市町村が損害賠償請求権を取得
（第三者が被保険者に対する損害賠償の義務を履行する前に、保険給付を行ったとき、その給付の価額の限度内で）
◇保険給付を行う前に、同一事由について、損害賠償を受けたとき
→市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責を免れる
◇事故発生の事実を速やかに把握することが極めて重要となる
（被保険者の安易な、あるいは不本意な示談等損害賠償請求権の放棄が、本人および市町村に重大な不利を招く恐れがある）

３．不正利得の徴収

◇市町村に不正利得の返還の請求権 → 強制徴収権
◇ 医師等の診断書の虚為の記載による不正受給・・当該医師等に、連帯して徴収金納付命令
◇ 事業者・施設が不正行為により現物給付の支払いを受けたとき ・・返還額に１割加算

４．市町村への文書の提出等

◇市町村に、関係者に対し、必要に応じて、文書等の提出命令等の権限
◇正当な理由なしに、提出しないとき、保険給付の一部または全部の制限ができる

５．厚生大臣、都道府県知事による文書提出命令等

◇事業者等に、サービス提供記録等の提出命令
◇受給者に、受けたサービスの内容に関し、報告を命ずる

６．受給権の保護

◇保険給付を受ける権利・・譲り渡し、担保に供する、差し押さえ、ができない

７．租税その他の公課の禁止

◇保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない

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５ 保険給付の種類…………�T−76

・介護給付、
・予防給付、
・ 市町村給付、 の３種類

１．介護給付

◇ 要介護者に対して行う法定の保険給付
◇ ９種類

(�@) 居宅介護サービス費（§41）

◇ 都道府県知事の指定を受けた、指定居宅サービス事業者から、指定居宅サービスを、要介護者が受けた場合に行われる保険給付
◇ 代理受領により現物給付化可能

◇ 居宅介護サービス費の種類 （１２種類）

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(�A) 特例居宅介護サービス費（§42）

◇以下の三つの場合

◇ ほかに、緊急その他やむをえない理由により要介護認定の申請前に基準該当サービスを受けた場合も想定される
◇これらの給付は、償還払いの形式
◇ 「償還払い」＝サービスの利用者はいったん事業者に全額費用の支払を行い、事業者より発行された領収書等を市町村に提出することにより、９割の保険給付の償還を受ける形式

◇ 基準該当居宅サービス

・ 指定事業者の要件のうち、一部を満たしていないような、在宅サービス事業者であっても、指定サービスと同じような水準のサービス提供が可能であるような場合、この事業者の行うサービスのこと。市町村が個別に判断する。
・ 例）法人格を有していない住民参加型の非営利組織の事業者、等

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(�B) 居宅介護福祉用具購入費（§44）

(�C) 居宅介護住宅改修費（§45）

(�D) 居宅介護サービス計画費（§46）

◇代理受領により現物給付化可能
◇１０割給付

(�E) 特例居宅介護サービス計画費（§47）

◇ １０割給付

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(�F) 施設介護サービス費（§48）

◇代理受領により現物給付化可能

(�G) 特例施設介護サービス費（§49）

(�H) 高額介護サービス費（§51）

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２．予防給付

◇ 要支援者に対して行う法定の保険給付
◇
◇７種類

(�@) 居宅支援サービス費（§53）

◇代理受領により現物給付化可能

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(�A) 特例居宅支援サービス費（§54）

(�B) 居宅支援福祉用具購入費（§56）

(�C) 居宅支援住宅改修費（§57）

(�D) 居宅支援サービス計画費（§58）

◇代理受領により現物給付化可能
◇１０割給付

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(�E) 特例居宅支援サービス計画費（§59）

１０割給付

(�F) 高額居宅支援サービス費（§51）

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３．市町村給付（§62）

◇市町村独自の保険給付
◇要介護状態の軽減、悪化の防止、または要介護状態となることの予防に資する保険給付であることが必要
◇財源・・基本的には1号保険料
◇給付の内容・・1号保険料の水準等を考慮して決められる

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６保険給付の内容…………�T−82

１．在宅（居宅）サービス（§７−5〜17）

�@ 訪問介護（ホームヘルプサービス）
◇ 訪問介護員（ホームヘルパー）が居宅を訪問して、入浴、排泄、食事等の介護等、日常生活上の世話を行うサービス

�A 訪問入浴介護
◇居宅を訪問して、浴槽を提供して、入浴の介護を行うサービス

�B 訪問看護
◇看護婦等が居宅を訪問して、療養上の世話、または必要な診療の補助を行うサービス

�C 訪問リハビリテーション
◇ 理学療法士や作業療法士等が、居宅を訪問して、理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うサービス

�D 居宅療養管理指導
◇ 医師、歯科医師、薬剤師等が、居宅を訪問し、療養上の管理や指導を行うサービス

�E 日帰り介護（通所介護・デイサービス）
◇ 日帰り介護施設等に通わせ、当該施設において、入浴、食事の提供等の、日常生活上の世話、機能訓練を行うサービス

�F 日帰りリハビリテーション（通所リハビリテーション）
◇ 介護老人保健施設、病院等に通わせ、当該施設において、理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うサービス

�G 短期入所生活介護
◇ 短期入所施設等に、短期入所させ、当該施設において、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練を行うサービス

�H 短期入所療養介護
◇ 介護老人保健施設、療養型病床群等に、短期間入所させ、当該施設において、看護、医学的管理下における介護、機能訓練、その他必要な医療、および日常生活上の世話を行うサービス

�I 痴呆対応型共同生活介護（痴呆対応型グループホーム）
◇ 痴呆の状態にある要介護者について、共同生活を営むべき住居において、
入浴、排泄、食事等の介護等の日常生活上の世話、機能訓練を行うサービス

�J 特定施設入所者生活介護
◇ 有料老人ホーム、介護利用型軽費老人ホーム（ケアハウス）等に入所している、要介護者等について、介護サービス計画に基づき、
入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練および療養上の世話を行うサービス

�K 福祉用具貸与
◇厚生大臣が定める福祉用具の貸与を行うサービス

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２．福祉用具購入費の対象となる特定福祉用具

◇入浴または排泄の用に供する福祉用具等

３．住宅改修費

◇手すりの取り付けや段差解消等 （小規模な住宅改修が対象として想定）

４．介護支援サービス（居宅介護支援）（§７−18）

◇要介護者等による在宅サービスの適切な利用が可能となるよう →
→要介護者等の、心身の状況、置かれている環境、意向、等を勘案 →
→居宅サービス計画を作成（在宅サービスの種類、内容、担当者、等を定める）
�@当該居宅サービス計画に基づく、在宅サービスの提供が確保されるよう。→
→事業者等との連絡調整、その他のサービスの提供を行い、
�Aおよび、要介護者が介護保険施設に入所する場合に→
→介護保険施設への紹介、その他のサービスの提供を行うサービス

５．施設サービス

�@ 特別養護老人ホームへの入所（§７−21）
◇ 施設サービス計画に基づいて、介護等の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理、および療養上の管理を行うサービス

�A 介護老人保健施設への入所（§７−22）
◇ 施設サービス計画に基づいて、看護･医学的管理下における、介護、および機能訓練、
その他必要な医療、並びに日常生活上の世話を行うサービス

�B 療養型病床群への入所（§７−23）
◇療養型病床群等（専ら要介護者を入院させる部分に限る）の入所者に
・ 施設サービス計画に基づいて
・ 療養上の管理、看護･医学的管理下における、介護等の世話、および機能訓練、その他必要な医療を行うサービス
◇ 療養型病床群等とは・・療養型病床群のほか、老人性痴呆疾患療養病棟、介護力強化病院
◇ 介護力強化病院→制度施行後3年以内で、政令に定める日までの間、経過的に対象となる

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７ 介護報酬…………�T−85

１．介護報酬の意義

◇ 保険給付の対象となる各種介護サービスの費用の額は、厚生大臣が定める基準により算定する（§41−4）
◇「算定基準」→「介護報酬」と呼ぶ （「診療報酬」にならって）
◇ （サービスの提供に要した費用が、介護報酬の額より下回るときは、現に要した費用の額が請求額となる）
◇「現物給付」・・介護保険制度では、基本的には「現物給付」
（サービス利用時に、利用者は1割の定率負担等の利用者負担を行うことで足り、残りの費用は、事業者･施設が直接市町村（国保連）に請求する）
◇ 「償還払い」・・基準該当サービス等の場合、介護報酬の全額を利用者に請求し、利用者は、そのうちの9割相当額を市町村に請求する

２．報酬設定の基本的考え方

◇介護報酬の額は、厚生大臣が定め、告示する
・ 事業所･施設の所在する地域を勘案して算定される、介護サービスに要する平均的な費用の額を勘案して定める（§４１−４）
・ 設定に当たっては、あらかじめ審議会のの意見を聴かなければならない（§４１−5）
・ さらに、法律上、サービスの種類によって、サービスの内容や、要介護度等ついて勘案する

１．報酬の具体的内容

◇介護報酬の具体的内容は、今後、告示（平成12年2月、3月の予定）

２．請求の手続

◇施設･事業者が、介護給付費請求書（介護報酬請求書）を、国保連に提出
◇ 請求書等の提出期限：通常、各月分について、翌月の一定期日までに国保連に送付
◇在宅介護の場合
・ 当該要介護者に設定されている支給限度額の範囲内で有ること
・ 介護サービス計画の内容や支給限度額に応じた請求内容であることが必要
（自ら介護サービス計画を作成する場合には、市町村に提出された介護サービス計画）

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８ 支給限度額…………�T−87

１．基本的考え方

◇在宅給付について
・ 要介護度ごとに標準的に利用されることが想定されるサービス例を設定 →
・ それらを基に、支給限度額を設け、 →
・ 保険給付は当該支給限度額をの範囲内で、→
・ 利用されたサービスについて行う

◇追加的サービス
・ 支給限度額を超える、追加的なサービス利用については、
・ その費用は、全額利用者負担となることを前提に、
・ 利用者自らの選択に委ねられる

◇自由な組み合わせ
・ 介護保険制度の保険給付の対象となる介護サービスと
・ （民間保険に加入するなどして）自ら費用負担する付加的な介護サービスを
・ 自由に組み合わせることが可能

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２．区分支給限度額（§43−1・2）

◇＝（居宅介護サービス費区分支給限度基準額）
◇サービス区分
・ 在宅サービスについては、
・ （相互の代替性の有無を勘案して）いくつかのサービス種類を一つの区分としてまとめ（＝サービス区分）
・ サービス区分ごとに、居宅サービス費と特例居宅サービス費の合計額について、
・ 支給限度額が設定される
◇（例）区分・・�@訪問介護〜�F福祉用具貸与
◇自由な組み合わせ
・ 区分支給限度額の範囲であれば、基本的に利用者の自由に
・ サービスの種類を組み合わせることが可能
◇期間区分（？）
・ 区分支給限度額は、月を単位として、
・ 省令で定める期間について、厚生大臣が設定
（例：3ヶ月で一つの支給限度額とする）
・ 設定に当たっては、審議会の意見を聴く

３．種類支給限度額（§43−4・5）

◇＝（居宅介護サービス費種類支給限度基準額）
◇当該市町村における、当該特定の種類の在宅サービスの需要に比し、当該サービス基盤に限りがあるような場合、
他の被保険者の当該サービスの利用が妨げられる
◇そこで、市町村は、厚生大臣が定める区分支給限度額の範囲内で、
・ 条例で、（地域のサービス基盤の状況に応じて）、個別の種類のサービスの支給限度額を定めることができる

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４．福祉用具購入費支給限度額（§44−4・5）

◇ 福祉用具購入費の支給は、厚生大臣が月を単位として省令で定める期間について設定する福祉用具購入費支給限度額の範囲内

５．住宅改修支給限度額（§45−4・5）

◇ 住宅改修費の支給は、住宅改修の種類ごとに厚生大臣が設定するする住宅改修費支給限度額の範囲内

６．支給限度額の上乗せ（§43−3）

◇上乗せ
・ 区分支給限度額、福祉用具購入費支給限度額、住宅改修費支給限度額、については
・ 市町村が、条例で定めるところにより、
・ 厚生大臣が定める支給限度額を上回る額を、当該市町村における支給限度額とすることができる（＝上乗せ）
◇財源 ＝ 基本的に１号保険料
・ 当該市町村における１号保険料の水準、介護サービス基盤の整備状況、上乗せに要する費用等、を考慮して、上乗せの可否、程度が決められる

７．経過的な支給限度額の設定（施行１−3）

◇ 制度施行当初は、経過的に、市町村は条例で、厚生大臣の定める支給限度額より、低い支給限度額を定めることができる
（← 現在の在宅サービスに関する基盤整備の状況や、標準的な利用の態様により）
◇この場合、厚生大臣は、市町村が定める支給限度額の下限を定める
・ （当該下限を下回って支給限度額を定めることはできない）
◇ 経過的取扱い＝制度施行日から5年経過した日以後、政令で定める日までの、間の措置
・ 市町村においては、市町村計画に従って、段階的に基盤整備を進めていくことが求められる

８．各支給限度額の関係

◇ 区分支給限度額、福祉用具購入費支給限度額、住宅改修費支給限度額の、それぞれは、独立したものとして設定される
◇ 基本的には、ある支給限度額に係る保険給付（サービス）を受けるか否かは、他の支給限度額に影響を及ぼさない

９．支給限度額の設定されないサービス

◇ 居宅療養管理指導、地方対応型共同生活介護等の、一部の居宅サービス、介護支援サービス、施設サービスについては、支給限度額が設定されない
◇ これらのサービスは、他のサービス代替性がないこと等から、どこまで請求できるかは介護報酬の算定方法による

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９ 現物給付（§41−6・7）…………�T−91

◇ 現物給付＝在宅サービス費、サービス計画費、施設サービス費（それ以外は、償還払い）
◇現物給付の要件＝指定事業者、または指定施設から指定サービスを受けること

10 審査・支払い（§41−9・10）…………�T−92

◇ 償還払いの場合
・ 市町村は、要介護者から提出された領収証等、必要な書類から
・ 保険給付の対象とすべきサービスを受けているか、支給限度額の範囲内あるか否か（在宅サービスの場合）等を確認し
・ 保険給付を行うべきか、および保険給付の額について決定する

◇ 現物給付の場合
・ 事業者･施設は、国保連に対して、提供したサービスに係る費用の請求をする
・ その結果に基づいて、事業者･施設に、費用の支払を行ない、
・ また、事業者への支払に要する額を、保険者（＝市町村）に請求

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11利用者負担…………�T−92

１．意義および内容

◇ 利用者負担は、サービスを利用するものと、利用しないものとの間の、公平な負担を確保する
◇ サービス利用者に費用意識を持つことを促すことにより、費用の効率化を達成する

◇「定率負担」＝利用者負担は、基本的に定率の1割が原則
◇「応益負担」＝サービスの利用に応じた負担
◇「定額負担」＝（標準負担額）施設入所の場合、食事に係る定額負担が必要

１． 支払方法

◇ 利用者はサービス利用に当たってては、事業者･施設に対して、利用者負担の支払をすることを要する
◇ 事業者･施設は、支払を受ける際には、一定の事項を記載した領収証を交付しなければならない

２．低所得者等への配慮

◇高額サービス費＝
・ 1割の定率の利用者負担が著しく高額となった場合には、当該負担額が一定額を上回らないよう、負担軽減を図る為に支給される
◇経過措置：
・ 制度施行日において、特別養護老人ホームに入所している者については、応能負担から応益負担に変更されることにより、
大きく利用者負担の増大が生じることを緩和するため、利用者負担について、負担能力に応じた減免措置が講じられる

３．１割定率負担の減免

◇ 市町村は、特別の理由があり、1割の利用者負担の支払いが困難と認められる被保険者について、1割の定率負担を減額、または減免できる
◇特別な理由＝災害等により、一時的に負担能力の減退

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12 保険給付の制限…………�T−94

�@ 介護給付および予防給付を行わない場合：監獄等に拘禁された者
�A 介護給付および予防給付の全部または一部を行わない場合：
(1) 被保険者の故意の犯罪行為、または重大な過失等より
・保険事故を生じさせたり
・要介護状態等の程度を増進させた、場合
(2) 市町村の文書提出の求めに応じない場合

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５ 事 業 者 お よ び 施 設 …………�T−94

１指定居宅サービス事業者…………�T−94

１．都道府県知事の指定

◇要介護者が、居宅サービス費の支給を受けるためには、
・ 都道府県知事の指定を受けた
・ 指定サービス事業者から
・ 指定サービスを受けることが必要となる
◇指定サービス事業者：一定の要件 ＋ 一定の事業基準
�@ 一定の要件：事業者が法人格を有すること （＊）
�A 一定の事業基準：人員基準、設備運営基準

（＊）例外：
・現在認められている、個人経営の病院、診療所がする・・居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハ、日帰りリハ、短期入所療養介護
・薬局がする・・居宅療養管理指導

◇法人格：営利・非営利を問わず、法人格を有していれば、要件を満たす
◇指定： ・サービスの種類 ・事業所 ごとに受ける必要がある

２．事業の基準

�@ 人員基準――従業者の知識、技能、人員に関する基準
�A 設備運営基準――省令等により定められる、
・事業所に必要な設備の基準や
・ 保険給付の対象となる介護サービスを提供するに当たって求められる運営上の基準

☆法律上の努力目標
◇適切なサービスを提供すると共に
・ サービスの質の評価等の措置により、
・ 常にサービスを受ける者の立場に立って、これを提供するように努めなければならない
◇ 被保険者証に記載された、認定審査会意見に配慮して、サービスを提供するように努めなければならない

３．指定の特例

◇ 病院、診療所、薬局 ＝ 健康保健法に基づき、保険医療機関等の指定を受けた場合
・ 別段の申出がない限り、居宅療養管理指導等、当該保険医療機関等として、当然に提供しうる在宅サービスに係る指定があったものとみなす
・ 薬局・・居宅療養管理費のみ
・ 病院、診療所・・療養管理指導、その他省令で定める種類のサービス
◇ 介護老人保健施設、介護療養型医療施設 ＝ 介護保険法上の許可、指定があった場合
・ 別段の申出がない限り、短期入所療養介護等の在宅サービスに係る指定があったものとみなす

◇ 指定居宅サービス事業者とみなされた事業者に係る指定は、その基となっている健康保険法の指定等が取り消された場合には、その効力を失う

４．指導・監督（報告徴収等）（§76）

◇ 都道府県知事は、指定居宅サービス事業者等に対して、報告の徴収、設備、帳簿書類等の検査等を行うことができる
◇その際、厚生大臣は必要に応じて都道府県を指導等する
◇ 都道府県知事は、事業の基準を満たしているか、保険給付の請求に不正がないか等、法令の規定に従って行われているか否か等、を確かめ、必要な指導監督を行うこととなる

５．指定の取り消し等（§77）

◇都道府県知事は、指定の取り消しを行うことができる
�@ 人員基準、設備運営基準を満たすことができなったとき
�A 居宅サービス費の不正請求があったとき
�B 指導･監督の報告徴収等に従わず、虚位の報告等をしたとき
�C 不正の手段により指定を受けたとき
◇ 事由に該当することを把握した市町村は、その旨を都道府県知事に通知することができる

６．公示（§78）

◇ 都道府県知事は、居宅サービス事業者の指定や、取消しを行った場合等は、その旨を公示する

７．経過措置（施行４・５）

◇ 保険医療機関の指定等を受けている病院、診療所、又は薬局については、別段の申出ががない限り、施行日に、居宅療養管理指導等の在宅サービスに係る指定があったものとみなす
◇ 老人保健法に規定する指定老人訪問看護事業者も、施行日に、訪問看護に係る指定があったものとみなす

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２ 指定居宅介護支援事業者（指定介護支援サービス事業者）…………�T−97

１．都道府県知事の指定（§79）

◇指定居宅サービス事業者と同じ

２．事業の基準（§80・81）

◇指定居宅サービス事業者と同様に、事業の基準を満たすべきことが規定されている
◇人員基準については、介護支援専門員が必要

３．その他（§82〜85）

◇指定の取り消し事由
・ 指定居宅サービス事業者の場合の�@〜�C
・ 要介護認定等の手続における訪問調査の委託を受けた場合において、その調査の結果について虚偽の報告をしたとき

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３ 介護支援専門員（ケアマネジャ−）（§79−2−�A）…………�T−98

◇ 介護支援専門員とは：
・ 要介護者等からの相談に応じ
・ 要介護者等が、その心身の状況等に応じ、適切な在宅サービスまたは施設サービスを利用できるよう、 市町村、事業者、施設等との連絡調整等を行う者
・ 要介護者等が、自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門知識および技術を有するものとして、省令で定める者

◇ 介護支援専門員は、指定介護支援サービス事業者、および介護保険施設には、必置
◇介護保険制度上、
・ 介護サービス計画を作成したり
・ 事業者、施設等との連絡調整を行う、など
・ 介護支援サービスを、実際に担当する人材
◇認定の手続における、被保険者心身の状況の調査について
・ 守秘義務：委託業務に関して、知り得た個人の秘密に対する守秘義務が課せられる
・ みなし公務員：刑法等の罰則適用について、公務に従事する職員とみなされる

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４ 基準該当サ−ビスの事業者…………�T−98

◇ 基準該当サ−ビスを行う事業者についても、一定の事業の基準を満たしていることが必要
◇保険給付の対象とするか否かは、市町村が個別に判断

５ 離島等における指定サ−ビスの事業者…………�T−99

◇ 離島等における指定サ−ビスや基準該当サ−ビスに相当するサービスについても
・ 市町村の個別の判断により、保険給付の対象となり
・ 一定の事業の基準を満たしていることが必要
（指定サ−ビスや基準該当サ−ビスよりは緩やか）

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６ 介護保険施設…………�T−99

◇介護保険制度として、施設給付の対象となるのは
�@特別養護老人ホーム
�A療養型病床群等
�B介護老人保健施設
◇都道府県知事の指定、または許可を受けることにより、保険給付の対象となる

１．指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

(1) 都道府県知事の指定（§86）

・ 「特別養護老人ホーム」は、都道府県知事の指定を受けることにより、「指定介護老人福祉施設」として、保険給付の対象となる
・ 老人福祉法の基準等を満たしていることが前提となる
・ 都道府県知事は、圏域における特別養護老人ホームの入所定員総数が、都道府県老人福祉計画において定める当該圏域における入所定員総数を超える場合等、都道府県老人福祉計画の達成に支障を生ずるおそれがあると認めるときは、設置の許可を行わないことができる

(2) 施設の基準（§87･88）

・人員基準については、基本的に介護専門員が必置

(3) その他（§89〜93）

・ 指定の取消事由として、追加 ―→ 要介護認定等の手続における訪問調査の委託を受けた場合において、その調査の結果について虚偽の報告をしたとき
・ 指定の辞退をするには、1ヶ月以上のの予告期間を設ける必要

(4) 経過措置（施行7）

・ 介護保険法施行時に、現に存する特別養護老人ホームは、施行日に指定介護老人福祉施設の指定があったものとみなす

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２．指定介護療養型医療施設（療養型病床群等）

(1) 都道府県知事の指定（§107）

・ 「療養型病床群等」（専ら要介護者を入院させる部分に限る）は、都道府県知事の指定を受けることにより、「指定介護療養型医療施設」として、保険給付の対象となる

(2) 施設の基準（§107〜110）

・ 都道府県知事は、都道府県介護保険事業支援計画に定める圏域における指定介護療養型医療施設の療養型病床群等の入所定員総数が、当該圏域における入所定員総数を超える場合等、都道府県計画の達成に支障を生ずるおそれがあると認めるときは、指定（指定の変更を含む）を行わないことができる

(3) その他（§111〜115）

３．介護老人保健施設

◇ 介護老人保健施設は、他の二つの介護保健施設と異なり、介護保険法にその設置の根拠を有し、同朋に基づいて事業規制も行われる施設である
・ 介護老人福祉施設＝老人福祉法
・ 介護療養型医療施設＝医療法
◇介護保険法に基づく開設許可を受けなければ事業を運営できず→
→許可を受ければ、別途指定を受けることなく施設給付の対象となる指定施設サービスを提供できる

(1) 都道府県知事の開設許可（§94）

・ 都道府県知事の開設許可 ←― 基準を満たすこと
・ 開設者 ＝ 地方公共団体、医療法人、社会福祉法人、その他厚生大臣が定める者
・ 厚生大臣が定める者 ＝ 国、日本赤十字社等（予定）
・ 開設主体は、非営利であることを要する

(2) 施設の基準（§94〜97）

・ 都道府県知事は、都道府県介護保険事業支援計画に定める圏域におけるの入所定員総数が、当該圏域における必要入所定員総数を超える場合等、都道府県計画の達成に支障を生ずるおそれがあると認めるときは、許可を行わないことができる
・ 開設者は、都道府県知事の承認を受けた医師、あるいは都道府県知事の承認を受け、医師以外の者に施設を管理させねばならない ？？

(3) 広告制限（§98）

・ 施設の名称、電話番号および所在の場所を表示する事項
・ 施設に勤務する医師、および看護婦の氏名
・ 厚生大臣の定める事項
・ その他都道府県知事の許可を受けた事項

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(4) 指導監督（報告徴収等）（§100）

・ 厚生大臣、都道府県知事、保健所を設置する市の市長または特別区の区長は、必要に応じ、介護老人保健施設の開設者等に対して、報告の徴収、設備、帳簿書類等の検査を行うことができる
・ 施設の基準を満たしているか、保険給付の請求に不正がないか等、法令の規定に従って行われているか否か等について、必要な指導監督を行う

(5) 設備の使用制限等（§101〜103）

・ 都道府県知事は、介護老人保健施設が、施設基準や設備基準に適合しなくなったときは、施設の使用制限、使用禁止または修繕若しくは改築を命ずる
・ 管理者が不適当と認めるときは、管理者の変更を命ずることができる

(6) 許可の取消し等（§104）

◇取消し事由
�@ 許可を受けた後、正当な理由がないのに６か月以上業務を開始しないとき
�A 設備の使用制限等の命令に違反したとき
�B 開設者に犯罪、または医事に関する不正行為があったとき
�C 要介護認定等の手続における訪問調査の委託を受けた場合において、その調査の結果について虚偽の報告をしたとき
�D 施設サービス費の不正請求があったとき
�E 指導監督の報告徴収等に従わず、虚偽報告等をしたとき
◇ 許可の取消しに関しては、事由に該当することを把握した市町村は、その旨を都道府県知事に通知することができる

(7) その他（§105）

◇ 施設の休廃止に関する届出、管理者の従業員に対する監督等、介護老人保健施設について、医療法の一部の規定の準用

(8) 経過措置（施行8、26）

◇ 施行の際、現に存する老人保健施設 ・・ 施行日に介護老人保健施設の開設許可を受けたものとみなす
◇ 施行の際、当該介護老人保健施設に、現に入所している者のうち、要介護状態にない者は、引き続き、当該施設からサービスを受けている間は、老人保健法に基づく医療費を支給する

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６ 介 護 保 険 事 業 計 画 …………�T−104

１ 基本指針（§116）…………�T−104

�@ 保険給付の対象となる介護サービスの提供体制の確保に関する基本事項
�A 市町村計画において介護サービスの種類ごとの量の見込みを定めるに当たって参酌すべき標準その他市町村計画および都道府県計画の作成に関する事項
�B その他、介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するために必要な事項

２ 老人保健福祉計画．医療計画との関係…………�T−104

１．老人保健福祉計画との関係 （§117−4、§118−3）

◇ 介護保険事業計画と老人保健福祉計画とでは、介護保険の給付対象のサービスに関する事項が共通しており、また、連携して事業を行う必要があることから、両計画は調和が保たれたものとして策定することが求められる

２．医療計画との関係 （§118−3）

◇ 療養型病床群に係る病床の整備の目標に関する事項についても定める
◇ 都道府県介護保険事業支援計画は、医療計画と調和のとれたものとして策定することが求められる

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３ 市町村介護保険事業計画（§117）…………�T−105

◇ 市町村は、基本指針に即して、３年ごとに、５年を１期とする市町村介護保険事業計画を定める
◇ 市町村計画は、要介護者等の人数、要介護者等のサービス利用の意向等、を勘案して策定
◇ （学識経験者、保健･医療･福祉関係者、被保険者代表等の参加による）
計画策定委員会の設置等、被保険者の意見を反映させるために必要な措置を講じて定める
◇ 都道府県と十分連携をとりながら行う
◇ 市町村計画に、定める事項
�@ 各年度における保険給付の対象となる介護サービスの種類ごとの量の見込み
�A 当該サービスの見込み量の確保のための方法
�B 在宅サービス事業者間の連携の確保に関する事業、その他の介護サービスの円滑な提供を図るための事業に関する事項
�C 保険給付の円滑な実施を図るために市町村が必要と認める事項

○その他、保険料

４ 都道府県介譲保険事業支援計画（§118）…………�T−106

◇ 都道府県は、基本指針に即して、３年ごとに、５年を１期とする都道府県介護保険事業計画を定める
�@ 都道府県が定める圏域における、各年度の介護保険施設の種類ごとの、必要入所定員総数、その他保険給付の対象となる介護サービスの量の見込み
�A 介護保険施設等の施設整備に関する事項
�B 介護支援専門員、その他の保険給付の対象となる介護サービス従業者の確保、又は資質の向上に資する事業に関する事項
�C 介護保険施設相互間の連携の確保に関する事業、その他の介護サービスの円滑な提供を図るための事業に関する事項
�D 保険給付の円滑な実施を図るために都道府県が必要と認める事項

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７ 保 険 財 政 …………�T−107

１財政構造…………�T−107

１．社会保険の費用負担

◇ 社会保険の費用を大別すると、
�@ 事業の目的である保険給付に必要な費用、
�A 給付に関連する保険事業などの経費、
�B 事業の管理運営の為の事務的経費 の３つに区別できる
◇ ・短期保険 ―― 単年度（１会計年度）または数年度において収支のバランスをとる介護保険や医療保険
・長期保険 ―― 各種公的年金のように、財源を積み立てて長期間にわたり収支のバランスを図る
◇ 介護保険特別会計は、他の一般の会計とは異なり、被保険者に対する保険給付費等の額に応じて変動する支出について、

収入がないからといって、これを抑えることはできないという性質を有している

２．介護保険の財政構成

◇ 介護保険制度では、介護費用から利用者負担（1割）を除いた、給付費（法定分）の半分を公費（税財源）で賄い、残りの半分を保険料財源で賄う
◇ 保険方式を採用しつつ公費を投入しているのは、
�@ 一定の公的な責任があること、
�A すべてを保険料財源で賄うとした場合、保険料の負担水準が過大になる、
�B 現行の老人保健制度における費用負担との整合性
等にかんがみたものものである

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(＊1) 第1号被保険者（65歳以上）と第2号被保険者（40〜64歳）の人口比率に基づく割合
(＊2) 国費」（25％）のうち5％は、市町村の後期高齢者比率や所得水準等に応じた財政調整
措置として交付

３．公費負担 （§121〜124）

◇ 公費の内訳：各市町村の給付費の
・20％を定率で国から負担
・12.5％を定率で都道府県が負担
・12.5％を定率で市町村の一般会計が負担
◇ 全市町村の総給付費の5％を総額として、国が調整交付金として交付
（市町村間の介護保険に関する財政力の各さを調整するため）

◇調整交付金
・ 給付費の5％未満しか交付されない市町村もあれば、5％を超えて交付される市町村もある
・ 調整交付金が市町村の格差を調整する事由として
�@ 市町村間の後期高齢者比率
�A 市町村間の第1号被保険者の所得水準の格差
�B 災害時の保険料免除等、特殊な場合

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４．保険料負担（総論）

◇ 第1号被保険者と第２号被保険者の平均的な１人当たりの負担額がほぼ同じ水準になるように、それぞれの負担割合が決められる
◇ （給費総額）

◇ この割合は、3年ごとに政令で決める
◇ 市町村の介護保険特別会計としては、定率で支払基金（社会保険診療報酬支払基金）から交付
・ （定率 ＝ 当該市町村の給付費 ×第2号被保険者の負担割合）

◇市町村が第１号被保険者から徴収すべき保険料の当該市町村の給付費に占める割合
＝ 給付費 −{国等の負担金（調整交付金を含む）＋ 支払基金からの交付金}
＝（平成12年度は全国平均で、約17％と見込まれている）
・ この割合は、各市町村に交付される調整交付金の割合が異なるため、市町村ごとに異なる

◇ 1号保険料で賄う費用 ＝ 法定給付費、以外に
・ 財政安定化基金に対する拠出金等の経費
・ 支給限度額の上乗せ（市町村が独自に行う保険給付の上乗せ）
・ −− 〃 −−横だし（市町村特別給付）
・ 保健福祉事業を行っている場合の当該費用

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２事務費（§126）…………�T−110

◇ 事務費（介護保険事業に係る事務に要する費用）は、基本的に市町村の一般財源により賄う
◇ 国は、市町村に対して、要介護認定等に要する費用の１／２相当額について、交付金を交付する

３その他の補助（§127・128）…………�T−110

◇ 介護保険事業の健全かつ円滑な運営の確保について、国は全般的な責務を有する
◇ 都道府県は、必要な指導や適切な援助を行う責務を有する

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４第Ｉ号被保険者に係る保険料…………�T−111

１．概説
◇ 保険料は、介護保険制度を支える中心的な財源
◇ すべての被保険者から負担能力に応じた負担を確実に求める

２．保険料の算定（§129）
◇ 第１号被保険者の保険料の保険料率 →
・ 保険者たる市町村が、政令で定める基準に従い、条例で定めるところにより、3年に一度設定する
◇ 市町村が実際に保険料率を設定するとき →
・ 市町村計画に定める保険給付の対象となる、介護サービスの見込量等に基づいて、給付費を見込む必要がある
◇ 特別会計における支出額（＝介護保険事業に要する費用）
＝ 給付費の予想額 ＋ 財政安定化基金に対する拠出金
＋ 市町村特別給付に要する費用の額 ＋ 保健福祉事業に要する費用の額
＋ 事務費の額
◇ 特別会計における収入額
＝ 定率の国庫負担金 ＋ 調整交付金 ＋ 都道府県負担金
＋ 支払基金からの介護給付費交付金 ＋ 国からの事務費交付金
＋ 市町村の一般会計からの繰入金（給付費に対する定率の繰入金、事務費等）
◇１号保険料により賄う額 ＝ 特別会計における収入額 −特別会計における支出額
◇ 留意すべき点
�@ 3年間を通じた適正な額を見込む必要がある
�A 100％の保険料収納率の確保が見込まれない市町村においては、見込まれる収納率を割り返した額を、保険料賦課総額とする必要がある
◇ 賦課総額、第１号被保険者数、第１号被保険者の所得の分布状況、等を基に、
賦課総額が確保されるよう保険料率を算定する

○第１号被保険者の保険料の算定ルール
◇ 政令により定める保険料率算定基準に沿って、中期的（3年）な見直しに基づいて、市町村が設定
◇ 負担能力に応じた負担を求めるという観点から、「所得段階別保険料」として、低所得者への負担を軽減する一方、高所得者の負担は所得に応じたものとする

【参考】――所得段階別保険料の設定方法――

◇所得段階の設定 （例）

◇各段階別金額の算定式 （例）

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３．保険料の賦課

◇ 市町村において所得把握の終わる6月ごろに、保険料の賦課は行われる
◇ その際に、1年分の保険料が課せられることとなる
◇ 年度の途中で、第1号被保険者となったり、住所を市外に移転したりする場合には、保険料額について月割賦課を行う

４．特別徴収（§131、134〜141）

◇ 年金保険者（社会保険庁や共済組合、等）が第1号被保険者に対して公的年金を支払う際に徴収し、当該徴収額を市町村に対して納入する方法
◇ 理由
・ 介護保険の第1号被保険者は、一般に老齢退職年金受給者と対象者が一致すること、
・ 効率的かつ確実な保険料徴収
・ ひいては、保険料負担の公平性の確保、
・ 被保険者の利便、等を勘案したもの
◇ 月額一定額以上の老齢退職年金を受給する者の一覧表の送付を年金保険者から受けた市町村は、個別の被保険者ごとの支払回数割保険料額を、年金保険者に通知して、徴収を依頼し、年金保険者は、定期支払月（偶数月）ごとに、当該額を年金の支払額から徴収する
◇ 遺族年金＝× 老齢福祉年金 ￥30000／月 以下＝ ×

５．普通徴収（§131〜133）

◇ 普通徴収＝特別徴収（←原則）によるのが不可能、あるいは不適当な場合
・老齢退職年金を受給しない者（無年金者、遺族年金受給者、等）
・定年金者
◇ このような第1号被保険者に対して、納入通知書を送付し、保険料の納付を求める
◇ 通常は、口座振替による徴収する仕組みが、市町村において講じられる（？）
◇ 連帯納付義務
・ 第1号被保険者の配偶者、および世帯主に対して、保険料の連帯納付義務が法律上課せられている
・ 確実な保険料徴収により保険料負担の公平性を達する
◇ 保険料の納期
・ 市町村が条例で定める
・ 例・・毎月納付、４か月に１回納付、等

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６．保険料滞納者に対する措置

◇ 督促・・保険料の滞納が発生した場合、一定の期間を設定して督促
◇ 可能な限り自主的な納付を求めていく必要がある
◇ 強制的な保険料徴収・・最終的に、滞納処分を行い、強制的な保険料徴収権限が市町村に与えられている

◇ 段階的に行う
�@ 現物給付を償還払い化する措置
�A 保険給付の支払を一時差し止める措置
�B 差し止められた保険給付から、滞納保険料を控除（相殺）する措置

◇ 要介護状態にない間に、
・保険料（１号保険料）を滞納している場合 →
・ 保険料の徴収債権が時効（２年）により消滅する場合には、
・ 後に、要介護所帯等になり、保険給付を受けるに至った際に、
・ 消滅した徴収債権の期間に応じて
・ 保険給付の給付率を９割から７割に引き下げ、
・ 高額サービス費の給付の適用を行わない

◇ 第２号被保険者（国保加入者の場合）について、
・医療保険料の滞納がある場合 →
・市町村は介護保険制度上の給付の一時差し止めを行うことができる

７．保険料の減免等（§142）

◇ 災害時、年度当初に保険料を賦課した時点では想定し得なかった事情により、一時的に負担能力の低下ば認められるような場合→
市町村は、条例の定めるところにより、賦課した保険料を減免、あるいは徴収を一時猶予する措置を講じることができる

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５介護給付費交付金および介護給付費納付金（§125，§150〜155）…�T−116

◇ 介護給付費納付金
・第2号被保険者が負担する保険料は
・ 医療保険者が医療保険料の一部として徴収し
・ それを支払基金に対して介護給付費納付金として納付する
◇ 介護給付費交付金
・ 支払基金は、全国の全医療保険者から集めた納付金を財源として、
・ 各市町村の介護保険特別会計に、
・ その給付費に対して定率で、介護給付費交付金として交付する
◇定率＝第2号被保険者負担割合（平成12年度で給付費の約33％と見込まれる）

６第２号被保険者に係る保険料…………�T−116

１．健康保険の場合
◇ 健康保険のの被保険者（サラリーマン本人）に対して、介護保険料が課せられる
◇ 介護保険料と一般保険料額とを合算したものを、健康保険料として徴収する
◇ 介護保険料分についても、事業主負担が行われる
◇ 保険料率の上限は、一般保険料率と介護保険料率を合わせたものについて適用される
◇ 健保組合の規約により、第2号被保険者である被扶養者を有する40歳未満の健康保険の被保険者に対しても、介護保険料を算定することができる
◇ また、一定の要件を満たし、厚生大臣の承認を受けた健保組合は、上記のよな定率の介護保険料率を採らずに、所得段階別の定額の介護保険料額とすることができる

２．国民健康保険の場合
◇ 介護納付金相当分の保険料算定
・ （支払い基金から毎年度賦課された介護納付金総額）−（国庫負担金等）＝A
・ Aの額を、所得割総額や被保険者均等割総額等に按分＝それぞれの料率＝C、B
・ B、C に基づいて、個々の第2号被保険者に係る介護納付金相当分の保険料額を算定する
◇この介護納付相当分の保険料額と、医療分をとして算出される保険料を合算したものを賦課する

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７支払基金の業務（§160）…………�T−117

◇ 支払基金は、毎年度各医療保険者に対して、納付すべき介護納付金額を算定して、徴収する
◇ 支払基金は、この介護納付金を財源として、各市町村に対して、毎年度各市町村の給付費に対して定率で（約33％）、介護給付費交付金を交付する

８ 財 政 安 定 化 基 金 等 …………�T−118

１ 財政安定化基金事業（§147）…………�T−118

１．基金の設置目的・内容

【設置目的】

◇ 予定していた保険料収納率からの収納率の悪化、予定していた】給付被以上の給付費の増大等 →
・ 市町村の保険財政に生ずる赤字、または当該赤字を埋めるための一般会計からの繰り入れを回避させ →
◇保険財政のの安定化を図るため、都道府県に財政安定化基金を置く

【内容】

◇ 通常の努力を行っても、なお生じる保険料収納率の悪化により →
・ 実績の保険料収納額が予定していた保険料収納額に不足した場合 →
・ 当該不足額の１／２を基準として交付金を交付する
◇ 見込みを上回る給付費の増大等により →
・ 介護保険財政に不足が生じた場合に →
・ 財政収支が赤字にならないよう、必要な資金を貸与する
◇ 市町村は、借り入れを受けた中期財政運営期間の次の期間において、→
・ 当該借入金の償還費用を１号保険料に算入し →
・ 基金に対して、３年間で分割償還する

２．基金の財源

◇基金の財源 ＝ 国の負担（1/3）＋都道府県の負担（1/3）＋市町村の拠出金（1/3）
・「市町村の拠出金」＝1号保険料を財源とする

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２ 市町村相互財政安定化事業（§148・149）…………�T−119

◇ 複数の市町村間で、
・ 介護給付費の総額と収入の総額が均衡するよう調整保険料率を設定し →
・ 当該率に基づいて保険財政の調整を行う

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９ 保 健 福 祉 事 業 （第ｌ７５条）…………�T−119

◇市町村が行う、保健福祉事業
�@ 要介護者の介護家族等に対する、
・ 介護方法の指導等
・ 介護者等に対する支援事業
�A 被保険者が要介護状態となることを予防するための事業
�B 直営介護サービス事業の運営等、保険給付のために必要な事業（※）
�C 利用者負担に対する資金の貸付け等、必要な事業

◇ 具体的内容については、条例により定まる
・ 財源 ＝ 基本的には、1号保険料が想定されている （※�Bは除く）
・ 事業により期待される効果、要する費用、当該市町村における1号保険料の水準等を考慮して実施することが必要
◇ 当該保健福祉事業は市町村特別給付とは異なり、事業の対象者は要介護者、要支援者に限られない

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10 国民健康保険団体連合会の介護保険事業閣係業務（第ｌ７６条）…………�T−120

◇業務
・ 審査・支払い
・ 給付費審査委員会
・ 苦情処理等の業務
・ 第三者行為求償事務

１ 審査・支払い…………�T−120

◇ 保険給付のうち、「居宅サービス費」、「サービス計画費」、「施設サービス費」については、原則として、現物給付の方式で給付
・ 事業者･施設は、保険給付に係る費用の請求を、市町村から審査・支払いについて委託を受けた、国保連に対して行う
◇ 国保連は、介護報酬の基準額、運営基準に照らして、
・ また、在宅給付の場合は、支給限度額の範囲内で行われたサービスであるか
・ 審査を行う
◇ 審査結果に基づいて、事業者･施設に費用の支払いを行ない
・この事業者への支払いに要する額を、保険者たる市町村に請求する

２ 給付費審萱委員会（§179・180）…………�T−120

◇ 審査を専門的見地から、公平かつ中立的に処理するために、給付費審査委員会を設置する
◇ それぞれ同数の
�@ 介護サービス担当者を代表する委員
�A 市町村を代表する委員
�B 公益を代表する委員 をもって構成
◇ 委員は連合会が委嘱するが、介護サービス担当者を代表する委員、および市町村を代表する委員の委嘱については、それぞれ関係団体の推薦によって行わなければならない

３ 苦情処理等の業務…………�T−121

◇ 国保連は、介護サービスの利用をした要介護者等のサービスに関する、苦情･相談等を処理する業務を、必須業務として行う
◇ 業務の中立性･広域性等の観点から、市町村の事業としてでなく、国保連の業務とされたものである
◇ 国保連で行う苦情処理等の業務の対象として想定されているものは、→
・ サービス事業者に係る指定基準等の、違反には至らない程度の事項に関する苦情等であり
・ 指定基準の違反等の場合における強制権限を伴う指定の取り消し等は、都道府県知事が行う
◇ 具体的業務内容
�@ 苦情の受付窓口は、国保連事務局のほか、市町村の窓口や介護支援サービス事業者等住民に身近な窓口でも受け付ける
�A 苦情の申し立ては、書面によることを原則とし、必要に応じ口頭による申し立てを認める
�B 必要に応じて事業者･施設の協力のもと事務局が調査を行い、苦情処理担当の委員が調査結果に基づいて、改善すべき事項を提示する
�C 業務の中立性･公平性を確保するため、事務局とは別に学識経験者の中から苦情処理担当の委員を委嘱する

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４ 第三者行為求償事務…………�T−121

◇国保連は、市町村が第三者行為により保険給付を行ったときに損害賠償請求権に係る損害賠償金の徴収･収納の事務を、市町村から委託を受けて行う

５その他の業務…………�T−122

◇ 国保連は、市町村からの個別の依頼等により、市町村の行う介護保険事業の円滑な運営に資する事業（市町村事務の共同電算処理）等を行う

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11 審 査 請 求 …………�T−122

１ 概説（審査請求）…………�T−122

◇ （保険者と被保険者の）権利義務の範囲を迅速に確定させる必要性があり、また、不服審査を行う場合の中立性・公平性の確保の必要性があるため、行政不服審査法に従った場合、市町村自らが不服申立の処理を行うこととなる原則の例外として、介護保険制度では、専門の第三者機関である介護保険審査会を都道府県に設置し、これを審査させる

２ 審査請求ができる事項（§183）…………�T−122

◇ 審査請求できる事項
�@ 保険給付に関する処分
（被保険者証の交付の請求に関する処分および要介護認定または要支援認定に関する
処分を含む）
�A 保険料、その他介護保険法の規定による徴収金に関する処分

３ 介護保険審査会（§184・191）…………�T−123

◇ 介護保険審査会は、各都道府県にそれぞれ一つずつ、付属機関として設置され、その都道府県の区域内に所在する市町村の処分に関する事件を管轄する
◇ 市町村の行った処分に対する不服申立の審理裁決という事務を、自らの判断と責任において執行する
・ 中立性・公平性が特に求められ、職務の執行に当たっては職務上の独立が与えられるべきであり、
・ この意味では都道府県知事の指揮監督を受けるべきものではないが、介護保険審査会の委員は知事が任命し、介護保険審査会の庶務は、都道府県の介護保険主管部課がつかさどる

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４ 委員（介護保険審査会）…………�T−123

◇ 介護保険審査会の委員
�@ 被保険者を代表する委員・・3名
�A 市町村を代表する委員・・3名
�B 公益を代表する委員・・3名以上（政令で定める基準に従い条例で定める員数）
◇ 介護保険審査会は、知事の付属機関であり
・ 委員は非常勤とされ
・ その身分は、特別職に属する地方公務員である
◇ 委員の任期は3年で、は再任されることができる
◇ 「守秘義務」が課されており、違反した場合には罰則が適用される
◇ 審査会の「会長」・・公益代表委員のうちから委員が選挙する
・会長に事故があるときは、同様の手続で選挙された委員が、会長の庶務を代行する

５ 審理裁決を扱う合議体（§185・189）…………�T−123

◇ 要介護認定または要支援認定を除く処分に係る審査請求事件
・ （会長＋公益代表委員）＋被保険者代表委員＋市町村代表委員（各3人）の合議体
◇ 要介護認定または要支援認定に係る審査請求事件
・ 公益代表委員3人の合議体
・ 要介護認定等については、審査請求の件数が多数に上ることも予想されることから、迅速な権利救済を図ること等を目的とするものである

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６ 専門調査員（§188）…………�T−124

◇ 専門調査員を、介護保険審査会に設置することができる
・ 要介護認定等に関する審査請求事件の処理の迅速化・正確化を図るため
・ 保険・医療・福祉の学識経験者
◇ 専門調査員は、知事が任命
・ その身分は、非常勤特別職の地方公務員
◇ 審査会の委員と同様、いわゆる「守秘義務」が課されており、違反した場合には罰則が適用される

７ 訴訟との関係（§196）…………�T−124

◇ 審査請求の対象となる処分の取り消しを求める訴えは、当該処分についての審査請求に対する採決を経た後でなければ、提起することができない
◇ ただし、３か月を経過しても裁決がないとき等、一定の事由に該当する場合には、裁決を経ないで、処分の取り消しの訴えを提起することが、行政事件訴訟法で認められている

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12 雑 則 …………�T−125

１ 報告の徴収等（§197）…………�T−125

◇ それぞれ報告を求めたり、指導できる
◇ 厚生大臣、都道府県知事 → 市町村（事業の実施の状況に関する報告）
◇ 国、都道府県 → 市町村（介護保険事業の適正な実施を確保するための指導）
◇ 厚生大臣 → 都道府県知事（事業者・施設の指定等の適正を確保するための
報告徴収、助言、勧告）
◇ 厚生大臣、都道府県知事 → 医療保険者（介護納付金の額の算定に関する
報告徴収、実地検査）

２ 先取特権の順位（§199）…………�T−125

◇介護保険の保険料、その他介護保険法の規定による徴収金の先取特権の順位は、国税および地方税に次ぐものとされている

３ 時効等（§200）…………�T−125

◇ 時効＝取得時効と消滅時効
・ 消滅時効：一定の期間権利を行使しないことによって、権利の消滅という効果を付与する
・ 介護保険法では消滅時効について規定している
◇ ２年の消滅時効
・徴収金を徴収し、またはその還付を受ける権利
・ 保険給付を受ける権利
◇ 一般の債権の消滅時効・・民法では１０年
・介護保険では、これらに限って、特に２年の短期消滅時効を定める

４ 資料の提供等（§202・203）…………�T−126

◇ 市町村は、保険給付および保険料に関して必要と認めるとき、被保険者の資産、収入の状況について求める
・ 官公署、年金保険者に資料の提供
・ 銀行等に報告
・ 被保険者に対して文書の提出

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13 施行前における準備行為 （施行法第ｌ６・ｌ７条） …………�T−126

◇ 市町村においては、11年の10月ごろから、準備的な要介護認定が開始され、そのための介護認定審査会の設置が行われる
◇ 介護サービス計画の作成およびこれに関する市町村への届出も、施行日前から開始される

14 検 討 規 定 （附則） …………�T−127

◇ 法施行後5年を目途に、次の項を含む全般の、必要な見直し等の措置が講ぜられることとなっている
・ 被保険者および保険給付を受けられる者の範囲
・ 保険給付の内容および水準
・ 保険料および納付金の負担のあり方、等

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☆ 本文中使用されている用語についての留意点 ☆…………�T−128

�@ 基本的にカタカナを使用しない

・ 新・高齢者保健福祉推進十か年戦略（新ゴールドプラン）
・ 介護サービス計画（ケアプラン）
・ 介護支援サービス（ケアマネージメント）
・ 介護支援専門員（ケアマネジャー）
・ 訪問介護（ホームヘルプサービス）
・ 訪問介護員（ホームヘルパー）
・ 日帰り介護（デイサービス）
・ 短期入所生活介護（ショートステイ）
・ 介護利用型軽費老人ホーム（ケアハウス）
・ 痴呆対応型共同生活介護（グループホーム……サービス概念）
・ 痴呆対応型共同生活介護付き住居（グループホーム……施設概念）

�A「居宅」と「在宅」
・ほぼ同じ意味、基本的に「在宅」を使用、法文上に即せば「居宅」

�B「介護支援サービス」と「居宅介護支援」
・ ほぼ同じ意味、基本的に「介護支援サービス」を使用、法文上に即せば「居宅介護支援」

�C「日帰り介護」と「通所介護」、
「日帰りリハビリテーション」と「通所リハビリテーション」
・ほぼ同じ意味、基本的に「日帰り・・」を使用、法文上に即せば「通所・・」

�D「介護サービス計画」と「居宅サービス計画」、「施設サービス計画」
・ ほぼ同じ意味、基本的に「介護サービス計画」を使用、在宅と施設とで使い分けるときに後者を使用

�E「施設サービス等」
・ 介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の３種）
で行われるサービスの総称
・ 介護老人保健施設については都道府県知事の指定ではなく、許可により保険給付の対象となることから、「等」とする

�F「介護療養型医療施設」と「療養型病床群」
・ 「介護療養型医療施設」： 保険給付の対象となる療養型病床群、老人性痴呆疾患療養病棟および介護力強化病院の法律上の総称、
・ 「療養型病床群」： 法律上の文言に即して使用する必要がない場合

�G「・・サービス費」「・・計画費」「福祉用具購入費」「住宅改修費」等々
・ それぞれ、介護給付の場合は「介護」、予防給付の場合は「居宅支援」が付加され法律上定義（本書では省略形）

�H「特例サービス費」
・ 特例居宅サービス費、特例サービス計画費、特例施設サービス費を総称して使用している場合がある

�I「政令」、「省令」「政省令」
・ 「政令」： 法律の委任を受けて、あるいは法律の規定を実施するために定められる命令で、内閣が閣議を経て制定
・ 「省令」： 厚生大臣等各省の大臣が制定「政省令」： この２つを合わせて使用

�J「施行法」
・ 介護保険制度の基本的内容は介護保険法で規定されているが、制度施行に際して必要な経過措置、関係法律の改正については、介護保険法施行法で定める

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