・ 「要介護者やその家族がもつ複数のニーズと社会資源を結びつけること」であり
・ ひいては、要介護者の生活の質を高めることにある
・ 「要介護者が介護サービスを適切に利用できるよう、
・ 当該要介護者の依頼を受けて、
・ その心身の状況、その置かれている環境、要介護者等およびその家族の希望等を勘案し、
・ 利用する介護サービスの種類、および内容、その担当者等を定めた計画を作成し、
・ 計画に基づく介護サービスの提供が確保されるよう、
・ サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うもの」
① 課題分析（アセスメント）
② 介護サービス計画（ケアプラン）の作成
③ サービスの仲介や実施
④ 継続的な管理および評価
・ 保健・医療・福祉の各サービスを組み合わせた介護サービス計画と介護サービス計画を作成するために個々のニーズを分析する課題分析
◇ 介護保険法上、介護支援サービスは「居宅介護支援」として、法§7－18（上記参照）に規定され、居宅要介護被保険者等が介護支援サービスを受けたときには「居宅介護サービス計画」として保険給付を行うことで、介護支援サービスの制度化を図っている
◇ 制度上、介護支援サービス機能の要となる役割を担う者を「介護支援専門員（ケアマネジャー）」として位置付けている
→ （法§79）
◇サービス利用手続きは、2つの過程に大別される
① 被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうかを確認するための｢要介護認定・要支援認定｣の過程
② 要介護認定・要支援認定のを受けた被保険者に対する「介護支援サービス」の過程
◇ 被保険者またはその家族からの申請に基づいて、
・ 被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうか確認するために、
・ 市町村は介護認定審査会を設け全国一律の基準を用いて
・ 要介護認定・要支援認定を行うこととしている
◇ なお、要介護認定では要介護状態にあるか否かに加え、その程度（要介護状態区分）も併せて確認される
◇ 居宅サービス計画とは、
・ 要介護者等の心身の状況、生活環境、希望等を勘案し、
・ 利用する介護サービスの種類、内容、担当者などを定めた計画で
・ 次のような一連の過程が、介護支援サービスの中心機能である
① 課題分析 （アセスメント）
② 介護サービス計画の作成
③ サービスの実行
④ サービスの継続的な管理・評価
◇ 施設内での介護サービス計画の作成が必須
◇ 要介護者の在宅生活への復帰の可能性を念頭に置く
◇ 入所から退所までに要するサービスの内容、担当者、期間等を内容とする
◇課題分析とは、要介護者等の有する生活上の解決すべき課題を明らかにすること
・ 特有のニーズを明らかにし、個別化された介護支援サービスを実践する
・ 個々の要介護者等が生活を継続・向上させていくうえで生ずる解決すべき諸課題を把握する
・ 生活全般についてその状態を十分把握する
◇ サービス担当者会議の場においては、サービス担当者それぞれが専門的な立場から自由に意見を述べ、討議が進められる必要がある
◇ 実行可能なサービスを勘案する
◇ 優先的に行うサービスを決定していく
◇ 介護サービス計画……総合的な計画作成
① 要介護者等、およびその家族の希望
② 要介護者等の抱える健康上、生活上の問題点および解決すべき課題
③ サービスの目標、および達成時期
④ 保険給付対象の介護サービスのみならず、市町村の一般保健福祉サービスの利用、近隣やボランティアの協力
◇ 具体的な介護サービス計画の原案が文書化され、最終的には要介護者等家族の同意を得た者が介護サービス計画となる
◇ 「いつ」（When）、「どこで」（Where）、「どのようなサービスを」（What）、
「なんのために」（What for）、「だれが」（Who）、「どの程度」（What
ａ degree）、
「いつまで行うのか」（How long） ・・ ５W2H
◇ 介護サービス計画（ケアプラン）に基づいて、個々の専門性を活かしたサービスを計画的に提供
◇ サービスの管理や評価は基本的にはサービスの実行と同時並行で行われる
◇ 計画に基づいて適切に提供されるか
◇ ニーズの変化などを把握
◇ 必要な場合には介護サービス計画の見直し
◇ 市町村・サービス業者等との連絡調整などを行う介護支援サービスの要となるのが、介護支援専門員（ケアマネジャー）
◇ 保険者である市町村や、そこに設置される介護認定審査会との連携
◇ 迅速な介護サービス計画の作成・実施
◇ 居宅サービス事業者等のサービス提供機関と居宅会議支援事業者との連携
◇ インフォーマルな支援が期待できる機関・団体との連携
◇ 市町村が一般施策として実施する各種の福祉施策との連携も不可欠
◇ 居宅介護支援業者間、あるいは介護支援専門員間での連携
◇ 利用者本位の仕組みとし、高齢者自身がサービスを選択する
◇ 専門家が連携して、身近な地域で高齢者およびその家族を支援する仕組み（介護サービス）を確立する
◇ 主体性の尊重は、要介護者の自己決定を支援していくこと
◇ 要介護者に対する尊厳
◇ 要介護者と介護支援専門員とは対等な関係
◇ 介護支援専門員は、要介護者等や、その家族の生活全体をトータルに理解していることが前提
◇ 「生活全体」の要素
① 身体状況の理解：身体的な健康状態、受療状態、・・
② 心理面の理解：精神的な健康状態、主訴、・・
③ 社会環境面の理解：住居内の生活環境、・・
④ 生活状況の理解：排泄、食事、経済状態、・・
⑤ 家族の機能・役割等の家族関係の理解：家族構成、・・
⑥ 地域社会との関係の理解：近隣との関係
⑦ 要介護者等を含む、家族に起きやすい問題点の理解：精神的ストレス、虐待、・・
◇ 家族（介護者）の位置づけは、
① 要介護者等への介護や精神的支援の担い手
② 介護サービスを受ける対象者として
◇ 要介護者等と、家族（介護者）の間で相違が見られる
① 大きな目標について
② 個々の生活課題やニーズのとらえ方について
③ 明らかになった生活課題やニーズの解決すべき目標の内容
④ 個々の生活課題やニーズについて解決すべき社会資源の内容
⑤ 決定された社会資源の活用の頻度や利用時間帯について
◇ 要介護者等と家族介護者の間の意見や考え方の違いを調整することは介護支援専門員の業務
◇ 調整の際には、最も発言しにくい者の立場に立つ
◇ 可能な限り一人ひとりの家族員の自己実現が図られるよう支援する視点
◇ サービス担当者は、家族員の健康面にも配慮した予防的対応
◇ 家族介護者の休養を目的（ショートステイ・デイサービスの利用）
◇ 要介護者の在宅生活の継続を進めていくことにつながる
◇ 居宅介護支援業者の介護支援専門員には、
・ニーズ把握の課題分析能力
・サービス調整能力 が要求される
◇ 専門職種を中心としたケア担当者間でのチームワークが不可欠
◇ 専門職種が所属する居宅サービス事業者を中心とした社会資源の提供機関間での連携システムが必要
◇ 介護サービスは、要介護者等の生活課題やニーズに合わせて介護保険給付サービスを中心とした各種の社会資源を統合することになる
◇ サービス利用での不要な重複を避け、他方で必要とするサービス利用が欠落するこを防ぐ
◇介護支援サービスは、フォーマルサービスとインフォーマルサポートを統合して、社会資源を調整する機能を有する
◇被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうかを確認するために、全国一律の客観的な基準を用いて市町村が要介護認定・要支援認定（＝以下「認定」）を行う
◇ 要支援状態 ――――― 要介護状態とは認められないが社会的支援を要する状態
◇ 要介護状態
要介護状態区分１ ――――生活の一部について部分的介護を要する状態
要介護状態区分２ ――――中程度の介護を要する状態
要介護状態区分３ ――――重度の介護を要する状態
要介護状態区分４ ――――最重度介護を要する状態
要介護状態区分５ ――――過酷な介護を要する状態
◇ 40歳以上65歳未満の者については、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって、
政令で定めるものによって生じた心身の障害によって要介護状態・要支援状態であれば認定を受けることになる
◇ 想定されているものとしては、初老期痴呆、脳血管傷害がある
◇ 認定はできる限り迅速（30日以内）に行われる
◇ 特別の理由により30日以内に行われない場合は、あらかじめその理由を通知する
◇ 要介護認定の効力は、申請時に遡って生じる
◇ 緊急に必要な場合は、認定前の時点でも、まず先にサービスが提供され、認定は事後に行われる
◇ 事後認定の場合は、特例居宅介護サービス費等が支給される
◇ 有効期間は概ね3～6か月程度
◇ 初回の認定は暫定的で、短時間で見直しを行う等の配慮をする
◇ 重大な変化が生じた場合は、有効期間内であっても、被保険者の申請、職権により要介護区分の変更の認定、認定の取消等を行う
◇住所移転には、改めて認定を受ける必要があるが、改めて審査判定を受けることなく認定が受けられる
＊被保険者または家族からの認定の申請（§27・32）
◇ 本人または家族が、市町村（特別区を含む）の窓口に認定のの申請をする
◇ その際、被保険者証を添付する
◇ 身近の居宅介護支援事業者や介護保険施設が代行できる
【手続き図】 参照
◇ 調査員が調査を行う際、調査票を用いる
◇ どの程度の介護を必要としているか判断する為の資料となるよう設計されている
◇ 保健・医療・福祉に関する学識経験者の合議体である
◇ 審査判定
・要介護状態等に該当するか否か
・該当する要介護状態区分
・第2号被保険者については特定疾病によるものか否か
◇ 認定審査会は、全国一律の客観的な認定基準に従って、審査判定を行い、結果を市町村に通知する
◇ 必要があると認められるときは、被保険者・家族・主治の医師等の意見を聴くことができる
◇ 必要に応じて、
① 要介護状態の軽減または悪化の防止のために必要な療養に関する事項、
② サービスの適切かつ有効な利用等に関し、被保険者が留意すべき事項について、
市町村に意見を付することができる
◇ 市町村が任命する
◇ 非常勤の特別職の地方公務員である
◇ 守秘義務が課せられる
◇ 市町村が共同設置を行うことができ、都道府県に委託することができる
◇ 都道府県は受託した場合は、都道府県認定審査会を設置する
◇ 審査判定の結果に基づいて、認定を行い、被保険者に通知する
◇ 該当しない場合は却下する
◇ 被保険者証に要介護状態区分・認定審査会意見を記載する
◇ 認定審査会意見が記載された場合は、事業者・施設は当該意見に配慮してサービスの提供を行うよう努めることとなる
◇ 認定審査会が意見を付した場合は、市町村は当該意見に基づき、サービスの種類の指定をすることができる（被保険者証に記載）
◇ 当該指定されたサービス以外のサービスについては保険給付が行われない
◇ 決定内容に不服がある者は、都道府県に設置された介護保険審査会に対して、審査請求をすることができる
◇ 要介護認定に関する不服審査を含む保険給付に関する事案のみならず、保険料その他の徴収金に関する事案も取り扱う
◇ 市町村代表委員（３名）、被保険者代表委員（３名）、公益代表委員（３名）で構成
◇ 要介護認定に係る不服審査については、公益代表委員３名のみから構成される合議体において審理を行う
◇ 保健・医療・福祉の学識経験者を専門調査員として介護保険審査会に設置することができる
◇ 課題分析の実施（１～４）
◇ サービスニーズの把握
◇ サービス担当者会議における今後のサービス提供方針の検討
◇ 介護サービス計画の作成
◇ サービスによる成果に対する評価と再課題分析
◇ 課題分析の基本的なねらい
① 要介護者のニーズの内容や、その程度を明らかにする
② そうしたニーズに対応する要介護者の能力を明らかにする
③ そうしたニーズに対応するインフォーマルな支援の力量を明らかにする
④ そうしたニーズに対応するフォーマルなサービスの必要性と内容を明らかにする
◇課題分析に先立ち4点を実施
① 介護支援サービスの目的や内容の説明
② 介護支援サービスの際の要介護者と介護支援専門員の役割や責任の説明
③ ①や②に対する要介護者等の反応の確認
④ 要介護者等と介護支援専門員の共働で介護支援サービスを開始
◇ さらに、2点を説明し、理解を得る必要がある
① プライバシーにも関わる多くの生活状況について尋ねるが、それは対象者が望んで援助を一緒に考える上で必要不可欠な作業であること
② 問題を解決し、生活を継続していくための居宅サービス計画を一緒に作成し、実施していくこと
◇ 課題分析票は、生活ニーズ（生活全般の解決すべき課題）を導き出すための道具（tool）である
◇ 介護支援サービスでとらえる生活上のニーズは、経済、医療、介護といった諸領域を総合化したものである
◇生活ニーズは4つの観点にまとめることができる
① 生活ニーズを「生活の全体性」の観点からとらえること
② 「生活の個別性」という観点
③ 「生活の継続性」という観点
④ 「生活の地域性」という観点
◇居宅サービス計画が作成されることの重要性
① 計画の作成は、要介護者等の生活ニーズを基礎にしてサービスを提供していく
「ニーズ優先アプローチ」、
あるいは要介護者等本位の立場から援助していく
「サービス利用者主導アプローチ」を目指すものである
② サービスやサポートを提供する個々の人々の仕事の内容や役割分担を明確化する
③ 介護支援専門員、要介護者等、サービスやサポートを提供する人々がチームとして統合される
④ 要介護者等やサービスまたはサポート提供者の各々の責任が明確になる
⑤ 介護支援専門員がサービスの進行を援助していくガイドとなる
⑥ 介護支援サービスの効果測定が可能になる
◇厚生省に設置された高齢者ケアサービス体制整備検討委員会でとりまとめている
（cf ﾃｷｽﾄp169）
(B) 上乗せ居宅サービス部門
(A) 居宅サービス部門
(C) 市町村が一般施策として行う保健・福祉サービスやインフォーマル・セクター部門
◇ 上乗せの居宅サービス部門（B）は、居宅サービス部門（A）のサービス回数等を増加させるもの
――→ 自己負担
◇ （C）の部門の利用については、横だしのサービスや支援として、それらの資源を提供者自身や機関等に依頼する
◇ 介護サービス計画の原案を作成する際には、1人の介護支援専門員が実施することにならざるを得ない
◇ 具体的なサービス担当者会議の内容は、生活ニーズの判定や介護サービス計画の作成を介護支援専門員が中心となって決めていく
◇ サービス担当者に加え、要介護者やその家族が参加し、意見を述べることが望ましい
◇ 個々のサービス提供機関の内容をもとに相互の役割分担を図るうえで有効である
◇ サービス担当者が一堂に会し、顔を合わせることで、サービス提供についてのチームワークも深める
◇ 課題分析や介護サービス計画の作成に寄与するだけでなく、チームワークをもって進める上でも有効である
◇モニタリングの目的
① 居宅サービス計画がどの程度適切に実施し得たかの確認
② 居宅サービス計画に盛り込まれているサービス目標が達成されたか
③ 個々のサービスやサポートの内容が適切であったかどうか
④ 介護サービス計画の変更を求めるような要介護者側での新しいニーズが生じていないか
◇ 生活ニーズの変化が見られる場合には、再度課題分析を行う
◇ 生活上の困難が生じていることが明らかになった場合は、サービス目標の設定と介護サービス計画の作成に戻って、介護支援サービス過程の循環を繰り返すことになる
（参考資料）…………Ⅰ－175
＊課題分析手法の特徴
１．人権尊重
◇ 介護支援専門員は、鋭い観察力や感受性、そして洞察力をもって要介護者の生活を見守り、人権を擁護する必要がある
２．主体性の尊重
◇ 援助のすべての過程における、要介護者等（家族など）の参加と意思の表明、そして自己決定である
３．公平性
◇ 要介護者等と援助者の関係で、介護支援専門員は職業倫理として、どの人に対しても公平に対応しなければならない
◇ サービスの利用援助において、公平な態度をもつということ
４．中立性
◇ 要介護者等をめぐる関係者の間にあって中立性を保つ
◇ 要介護者等が必要とするサービスを提供すら機関（事業者）との関係において中立性を保つ
５．社会的責任
◇介護支援専門員は、職業人としての援助者である
６．個人情報の保護
◇要介護者等自身と要介護者等の生活については、問題解決に必要な情報以外に関心を持ってはならない
◇ 目的としての自立（律）支援（Autonomy）：
自分の意思のままに、自分らしく（自律的に）生きることを支える
◇生活維持能力を高める為の自立（Independence）：
要介護者等自身がより自立的に生活できるよう、生活維持するうえでの自立性を高めるよう支援する
◇ 「ノーマライゼーション」の理念は、みんなが普通の生活ができる地域社会を作っていこうという考え方
◇ さらに、生活の質（QOL：Quality of Life）の理念を援助の基本に据えておくことが重要である
◇ 人間は年齢をとっても、人間として成熟に向けて発達しつづける存在である
ゆえに、高齢者は尊敬される存在なのである
◇ 要介護者等を援助する過程のすべてにおいて、利用者本位の観点が留意されなければならない
◇ 介護支援専門員は、要介護者等にかかわる援助チームのメンバー全員についても、この姿勢で臨むよう配慮しなければならない
◇チームによる援助がスムースに運営されるよう、介護支援専門員はチームのコーディネーターとしてリーダーシップを発揮し、
メンバーが積極的な援助を行うよう励まし続けなければならない
◇サービス実施過程で、介護支援専門員が行うべき業務①
サービス実施状況の把握
② 要介護者等の生活状況の把握
③ 各サービス機関へも情報提供
④ 各サービス機関のサービス実施方法等について修正や改善を求める
⑤ サービス実施方法等について、サービス機関間の調整を行う
⑥ 居宅サービス計画の修正があった場合、メンバーに伝え、修正を行う
◇ 要介護者等に関する情報の管理と、メンバーへの適切な情報の提供は、介護支援専門員の役割であり責任である
◇ 個人を、人間として知り合うことや、専門職として、その力量をし合うこと。
その舞台回しをするのは介護支援専門員である
◇ 要介護者等が必要としているサービスが手に入らない場合、要介護者等に在宅ケアの限界を理解するように促すこと、そして不足するサービスの開発を促すこと
◇ 基本的には、要介護者等単位に作成されるものであり、介護支援専門員によって管理されるものである
① サービス利用者本人・世帯の概要票（フェースシート）
② サービス利用者に関する主な情報と資料（要介護認定の資料を含む）、およびその情報源
③ 課題分析と介護サービス計画作成の過程と内容
・要介護者と家族の意思
・要介護者等と援助者、援助者間の意見の相違と調整の過程
・本人が了承した介護サービス計画表
④ モニタリングの記録
・サービス提供機関のサービス実施状況に関する主な記録
・介護支援専門員として援助したことの記録
・要介護者等に対する援助の内容と、これに対する要介護者等の反応と結果
・チームメンバー（サービス提供機関の専門職等）に対する援助の内容と、これに対するメンバーの反応と結果
・自治体や他の援助機関に対して行った連絡・調整等と結果
⑤ 関係者間の連絡・調整の記録
・サービス担当者会議の主な発言と結果
・要介護者等の生活状況に関する再評価と新しい居宅サービス計画
⑥ 介護支援専門員が受けたスーパービジョンの記録
・客観的に、簡潔に、明快な文章で、時系列的な要約記録
◇（参考）認定審査会に提出する書類
① 概要票
② 基本調査票（コンピューター入力）
③ 特記事項
④ かかりつけ医師の意見書
・第１次判定・・①＋② （コンピューターによる判定）
・第２次判定・・③＋④
① 日々の記録
② 要約記録